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【摘要】 目的 分析我院10年来再次剖宫产的指征，为降低再次剖宫产率寻求依据。方法 对我院所做123例剖宫产后妊娠再次剖宫产的指征进行回顾性分析。结果 再次剖宫产率为71.5%。主要手术指征为：瘢痕子宫27.6%，社会因素24.8%，胎儿窘迫17.3%，试产失败9.0%，狭窄骨盆7.4%，胎头位置异常4.9%，妊娠并发症4.9%，臀位3.3%，巨大儿1.6%。新生儿窒息率5.7%，新生儿病死率0。结论 应提高医护人员对剖宫产后妊娠分娩方式的认识从而进一步正确掌握再次剖宫产的手术指征。
【关键词】 再次剖宫产；发生率；指征
Analysis on indication for re-caesarean （re-cesarean section）
WANG Jun-hui.Department of Gynaecology and Obstetrics,Zhuzhou People’s Hospital,Zhuzhou 412000,China
［Abstract］ Objective To analyze the indication of re-caesarean （re-cesarean section） in our hospital in the past ten years and find the theoretic basis to reduce the rate of re-caesarean.Methods We retrospectively analyzed the indication for re-caesarean of 123 patients who had caesarean （cesarean section） before in our hospital.Results The rate of re-caesarean was 71.5% in our hospital.The main indication for surgery as follows:scar uterus was 27.6%，social effect was 24.8%，fetal distress was 17.3%，failure to delivery was 9.0%，contracted pelvic was 7.4%，fetal position abnormality was 4.9%，complication of pregnancy was 4.9%，breech presentation was 3.3%，fetal macrosomia was 1.6%.The rate of asphyxia of newborns was 5.7%，and the mortality rate of newborns was 0%.Conclusion We need to improve our cognition about the parturition of re-pregnancy after caesarean （cesarean section），and grasp the indication for re-caesarean section correctly.
［Key words］ re-caesarean （re-cesarean section）;occurrence rate;indication
近年来，全国各大城市剖宫产率均居高不下，国内报道剖宫产率60.14%［1］，随着剖宫产率的不断提高，剖宫产后再次妊娠的分娩方式也引起了广泛的重视。本文就我院再次剖宫产的指征进行分析，从而为降低再次剖宫产率做出努力。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1995年11月～2005年11月10年间，住院剖宫产后再次妊娠分娩总数为172例，其中再次剖宫产123例，占71.5%。孕妇年龄26～40岁，平均（30.3±2.8）周岁，孕周33～42周，平均（38.2±2.5）周，距上次剖宫产时间3～12年，前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产121例，子宫体部剖宫产2例。
1.2 前次剖宫产指征 依次为：胎儿窘迫72例，试产失败20例，妊娠合并症（包括羊水过少，胎膜早破，胎儿宫内生长受限及内科疾患等）18例，社会因素17例，臀位14例，巨大儿10例，骨盆狭窄畸形9例，前置胎盘8例，妊高征3例，胎盘早剥1例。
1.3 方法 对本组资料中所有再次剖宫产的指征进行分析，统计各指征构成，列出百分比。
2 结果
2.1 剖宫产指征及构成比 见表1。再次剖宫产的主要指征为：瘢痕子宫，社会因素，胎儿窘迫，试产失败，狭窄骨盆，胎头位置异常，妊娠合并症，臀位，巨大儿。除试产失败的11例外其他的都是择期剖宫产。妊娠并发症中包括羊水过少2例，胎膜早破1例，妊高征1例，双胎1例，合并内科疾患1例；而社会因素包括惧怕产痛拒绝试产及担心子宫破裂而坚决要求手术16例，脐带绕颈6例，珍贵儿4例，拒绝试产同时要求行绝育术4例；试产失败包括试产过程中出现胎儿窘迫5例，继发性宫缩乏力处理无效3例，先兆子宫破裂2例，产程停滞1例。表1 剖宫产指征及构成比（略）
2.2 新生儿情况 剖宫产123例，新生儿124例，新生儿死亡 0，新生儿阿氏评分≤7分7例，占5.6%，新生儿发病包括吸入性肺炎、新生儿湿肺、新生儿颅内出血等5例，占4.0%，因本组样本较小，统计无围产儿死亡。
3 讨论
再次剖宫产率高的原因：剖宫产作为解决难产及母婴并发症的一种手段，其安全性已经得到社会尤其是医学界的广泛认同，随着剖宫产率不断升高，再次剖宫产率亦不断升高。通过分析我院再次剖宫产的指征及掌握情况，笔者认为主要是社会因素，很多产妇及家属认为剖宫产绝对安全，对剖宫产的危险性缺乏正确认识；目前社会现状表明产妇生育年龄偏大对分娩的安全性相对要求过高；不愿胎儿冒丝毫风险，不愿产妇受一点痛苦，加之缺乏正确引导，所以主动要求剖宫产的人数不断上升。在认识上的偏差，由于手术技巧的改进，麻醉及术后镇痛水平的提高，抗生素的应用使手术的安全性得到了保障，认为剖宫产更快速轻松从而选择再次剖宫产；对有绝育要求者，医患双方都有手术倾向，从而放宽了手术指征；医患双方对剖宫产后阴道分娩的认识不足，医生作为主要决策者过分强调试产过程中子宫破裂的危险性，近年来受媒体非专业的片面报道的影响，将危险因素扩大化，使产妇失去阴道分娩的信心；医患关系紧张，医患纠纷增多，高额的索赔，且优生优育政策要求产科医生不仅要保证围产儿存活，还要保证今后体力及智力发育正常［2］，而阴道分娩中易发生各种难以预测的因素，使产科医生在精神及心理上压力较大；对珍贵儿、可疑巨大儿甚至是初产胎头浮胎儿偏大，为安全起见，一般不予试产［3］；对有高危因素的产妇如臀位、双胎、胎膜早破、而家属要求过高者，大部分以手术结束分娩；在产程中因各种因素造成产程进展缓慢，特别对那些不予配合有肥胖者，估计阴道分娩风险较高，阴道分娩造成的损伤较大者，手术指征相对放宽； 社会经济发展，人民生活水平提高，尽管剖宫产的费用比阴道分娩高但患方能够且愿意承担；由于临床上综合检测手段增多如彩超，胎监，胎儿脐血流图，胎儿心电图等及医生片面依靠检测结果，导致剖宫产率再度升高。
综上所述，对我院再次剖宫产指征的分析，受“一次剖宫产，永远剖宫产”的影响，社会因素以及产科医生由于风险及责任重大而导致的自我保护意识的增加，无疑是再次剖宫产率增高的主要因素。然而事实证明，当剖宫产率增高到一定程度时，孕产妇死亡率及围产儿死亡率并不能相应的降低，且再次剖宫产加重盆腹腔的粘连程度，术后发热、子宫复旧不良致恶露时间延长，腹部切口愈合不良等的发生率亦高，而新生儿发病并未减少。因此，剖宫产后再次妊娠只要掌握阴道试产的适应证和禁忌证应当提倡阴道分娩。产前常规经有经验的B超医生行B超检查了解子宫下段瘢痕的厚度情况，子宫下段厚度>3.5 mm者子宫破裂的危险性明显降低［4］，应予阴道试产，试产过程中严密观察，及时发现胎儿窘迫，先兆子宫破裂等及时处理则发生母婴严重并发症的几率极大地降低。医护人员应用爱心与产妇沟通，使他们对医护人员产生信赖和依靠，从而配合产程，关心体贴产妇，创造良好的分娩环境，以消除恐惧，增强阴道分娩的信心；产科工作者必须熟练掌握产科的各种技术操作，对医生不断地进行技术培训，重视产程的观察与处理，及时发现异常，并与家属沟通，以期使他们对产程及相应的处理知情，从而配合理解医生，保证母婴安全，减少医患纠纷；应采取多种形式对孕妇及家属进行有关正确认识剖宫产的健康教育，使他们了解剖宫产可能带来的危害，努力开展导乐分娩、无痛分娩、家属陪护分娩等，以降低再次剖宫产率。
【参考文献】
1 刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡率的关系.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43.
2 温百端，景锦华.剖宫产率增高的有关因素分析.实用妇产科杂志，1999，15（2）：92-93.
3 郭红燕，许良智，周羡梅，等.影响医生剖宫产决策的因素分析.实用妇产科杂志，2000，16（1）：32-34.
4 初辛之，李广大.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩.实用妇产科杂志，2000，16（6）：294.
作者单位：412000 湖南株洲，株洲市人民医院妇产科