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【关键词】 尿失禁
女性压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病，发病率为15%～30%［1］。北京大学泌尿外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示，成年女性尿失禁发病率高达46.5％，其中压力性尿失禁占59.6％［2］。随着我院下乡妇女普查的开展，发现中重度压力性尿失禁的患者例数不少，宜寻找一种适合在基层医院治疗压力性尿失禁的安全有效的手术方法。近年来，手术治疗尿失禁的新方法在国内外不断出现，1994年Delancey创立吊床理论之后，出现了以无张力性尿道中段悬吊术为代表的治疗女性SUI的多种吊带技术。自1996年瑞典的ULmsten首次报道了经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）后，近几年来，该术式蓬勃开展，疗效比较肯定，但该术式最常见的并发症是膀胱损伤，且术中需要膀胱镜检查，不适合基层医院开展。笔者在北京协和医院进修期间，发现普通病房开展的术式经闭孔悬吊术TVT-O疗效好，并发症少。现总结52例患者的病例情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年6～12月北京协和医院妇科一病区共施行了52例TVT-O手术，术前患者均表现为腹压增加时尿液不自主流出，经尿动力学检查证实为SUI。患者年龄26～75岁，平均49岁，孕次1～5次，平均3次，产次1.3次，平均1.5次，出现压力性尿失禁症状到就诊时间：1～18年，平均9年。52例患者中合并阴道前壁膨出30例，合并子宫脱垂20例，8例有高血压病史，4例糖尿病史。
1.2 手术方法
1.2.1 手术材料 采用有倒钩编织的普理灵网带，吊带大小1.1 cm×45.0 cm，双侧各带一枚螺旋穿刺针，并配置金属螺旋导引杆一枚。
1.2.2 麻醉及体位 本组病例全部采用全麻，均采取膀胱截石位。
1.2.3 手术步骤 术前插18号Foley导尿管，排空膀胱。设计尿道口上方2 cm水平，在大腿皱褶外2 cm处为TOT出点，切开皮肤0.3～0.5 cm，尿道口下方1 cm处行2 cm的纵切口切开阴道黏膜层，以薄弯剪刀自阴道切口向上45°分离左右阴道黏膜与其下方的组织间隙至双耻骨降支，将TOT穿刺针沿蝶形导引杆从阴道的切口处穿入，紧贴闭孔内缘穿出，皮下潜行至设计出点穿出。同法操作对侧。将吊带位于尿道中段下方，在吊带和尿道间放置合拢的手术剪刀，拉紧吊带，剪去两侧穿刺针，展平吊带，用两把止血钳分别夹住皮肤切口外吊带两端的塑料护套，抽去并丢弃护套。抽去护套时，位于吊带和尿道之间的弯剪刀仍保持一定的阻力，避免把吊带抽进。剪除多余的TOT带并切口缝合。修剪阴道前壁多余黏膜，2-0 Dexcon连续缝合。皮肤切口无需缝合。
1.2.4 术后观察及处理 所有患者术后均予静点抗生素3天，根据体温及血象情况酌情增加抗生素使用时间。术后第2日清晨拔除导尿管。其后3 h内嘱患者排尿，观察是否仍存在尿失禁及有无排尿困难，当日下午B超测定残余尿，确定能自主排尿并且测残余尿小于100 ml可出院，如残余尿大于100 ml则定义为尿潴留，保留尿管开放时间不等，拔除后残余尿仍大于100 ml，则可选择理疗、中药（尿感宁）和M受体激动剂药物来促进排尿功能恢复。出院后嘱保持会阴清洁，避免性生活3个月，半年内勿行重体力劳动及剧烈运动，注意保暖，防治呼吸道疾病，避免剧烈或慢性咳嗽，鼓励患者多饮水，多食水果蔬菜，保持大便通畅。
1.2.5 随访 术后第1、3、6个月门诊复查。包括主观症状和客观检查尿垫试验。
1.3 疗效评价 治愈为患者主观完全治愈，无咳嗽和跑跳后不自主溢尿。改善为症状明显好转，1 h尿垫试验溢尿量比术前溢尿量减少50%以上。无效为症状无好转，1 h尿垫试验溢尿量比术前溢尿量减少不足50%。
2 结果
2.1 手术情况 52例TVT-O手术经过顺利，术中出血10～40 ml，平均20 ml，手术时间8～20 min，平均15 min。
2.2 并发症 术中无任何并发症发生。
2.3 疗效及随访结果 52例患者50例均治愈，2例明显改善，且此2例年龄均大于70岁。术后无血肿、无感染、无膀胱损伤。所有患者拔除尿管后能正常排尿。50例患者第一次排尿后测残余尿小于100 ml，2例患者发生尿潴留，此2例患者均合并阴道前后壁膨出及子宫脱垂，一并行经阴道子宫全切术、阴道前后壁修补术和TVT-O术，术后尿潴留患者再次保留18号导尿管，定期开放，辅以理疗及口服中药尿感宁后分别于术后第5天及第7天治愈。所有病例无一例需剪断吊带。出院后门诊随访无尿失禁、尿潴留等。术后短期随访6个月，50例均治愈，2例明显改善，无复发。
3 讨论
目前应用最多的悬吊带术为TVT术［3］。2002年Debodinance等［4］对256例TVT手术后持续3年的观察研究报道显示对于单纯的SUI患者，TVT的1年治愈率为80％，2～3年治愈率仍达80%～84%，该研究认为TVT治疗SUI的疗效比较稳定。有研究显示，TVT术后48 h～70个月，有84.7％患者完全治愈，有10.6%的患者明显改善，手术失败率为4.7%。但TVT手术也有一定并发症，最常见为膀胱损伤，Jeffry报道膀胱损伤率达11.6%，严沁综述发生率为0～25％［5］，为了减少创伤、降低各种并发症的发生率，特别是膀胱穿孔的发生率，研究者开始改用损伤更小的手术入路，如使用闭孔路径取代耻骨后路径进行吊带术。2003年比利时的De Leval提出了TVT-O术式。TVT-O手术完全经外阴、阴道完成，无腹部切口，吊带穿刺路径经两侧闭孔的耻骨降支，远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤和出血、血肿等并发症的发生率，与TVT、SPARC和IVS等吊带相比，更符合耻骨尿道韧带的自然解剖，术后不易发生尿道梗阻和尿潴留。术中无需移动尿道，不需要膀胱镜检查，手术操作更加安全快捷。本组52例TVT-O手术全部成功，手术时间短，疗效显著，无术后感染及血肿形成，无膀胱损伤，除2例有短期尿潴留外无并发症发生。50例患者治愈，2例明显改善，治愈率96.2％，近期随访疗效满意。本组病例中有3例发生了短期尿潴留，发生尿潴留原因考虑与术后膀胱逼尿肌收缩力降低有关，经保留尿管、理疗及口服尿感宁后，均治愈。TVT-O手术的关键是避免术后尿潴留，可以主要通过下面几个环节来实现：（1）皮肤切口作标记，皮肤标记可作分离隧道和蝶行导引杆和穿刺针出针的指引，有利于吊带均匀放置于尿道两侧，防止术后排尿不畅。（2）吊带松紧度的调节，有采用嘱患者咳嗽或按压下腹部观察有无尿液溢出来确定吊带松紧度的。但当患者同时接受其他手术而采用全麻或连硬外麻醉时，此方法常不满意。我们采用在吊带和尿道之间放置合拢的手术剪刀，在拉紧吊带为合适的松紧度。（3）拔尿管后鼓励患者尽早自行排尿，避免膀胱充盈过度。（4）术后尿潴留的处理尽可能采用保守治疗，不要轻易剪断吊带。当TVT-O手术与其他妇科手术如子宫全切同时进行时，为了避免子宫切除时牵拉阴道等操作影响吊带的松紧度，后作TVT-O为佳。总之，TVT-O原理与TVT类似，但TVT-O穿刺路径避开膀胱，不需膀胱镜检查，简化了手术程序，缩短了手术时间，减少了损伤膀胱机会，治愈率高，手术更简便、安全、有效，更适合基层医院膀胱镜检查经验不足的妇科医师采用。
【参考文献】
1 Klutke C，Siegel S，Carlin B.Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure:incidence and treatment.Urology，2001，58（5）:697-701.
2 段继红，杨勇，吴士良，等.北京地区尿失禁发病率调查.北京医科大学学报，2000，32：74-75.
3 朱兰，王建六，魏丽惠，等.女性压力性尿失禁治疗现状.中国妇产科临床杂志，2004，5（1）：3-5.
4 Debodinance P，Delporte P，Engrand JB，et al.Tension-free vaginal tape（TVT） in the treatment of urinary stress incontinence：3 years of experience involving 256 operations.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，5（1）:49-58.
5 严沁，万小平，席晓薇.TVT手术：治疗女性压力性尿失禁的新方法.国外医学·妇产科分册，2002，29（2）：93-95.
作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院妇产科