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【关键词】 子宫内膜异位
Diagnosis and treatment with laparoscope on pelvi endometriosis
SHANG Hui.The Third Peoples Hospital of Huangmei,Huangmei 435500,China
［Abstract］ So far，laporoscopic technology is considered as not only the golden criteria in diagnosis of pelvic endometriosis，but also the first line of therapy.This review will introduce the use of laporoscopic technology in the diagnosis and treatment of endometriosis，guiding the clinical practice.
［Key words］ endometriosis;diagnosis;treatment
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位生长而产生的病变。腹腔镜是EMs诊断的金标准，在EMs的诊断与治疗中占有重要地位。对于EMs的治疗，过去主要采用药物及开腹手术方法。近10年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜的广泛应用，使其由诊断目的转变为治疗手段，在手术治疗中独占优势，成为子宫内膜异位症手术治疗的首选方式。现对腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用做一综述。
1 腹腔镜在子宫内膜异位症诊断中的价值
众所周知，腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断的金标准，在镜下观察到典型的子宫内膜异位症病灶时，即可明确诊断。但是，近年研究发现，子宫内膜异位症有不同的形态学表现。对于腹膜型和卵巢型子宫内膜异位症大多可以在腹腔镜下清楚地观察并明确诊断，但对于腹膜后子宫内膜异位症，由于其发病可能与苗勒管残迹化生有关，病灶表现为腺肌瘤样改变，且病灶位置深，因此腹腔镜下看不到特征性病变，腹腔镜对此种类型子宫内膜异位症的诊断尚有局限。因此详细的术中检查结合术前查体的阳性结果，探查病变部位尤为重要。有研究表明，在其他的一些疾病中也可能出现类似子宫内膜异位症病灶形态的腹膜改变，腹腔镜诊断与组织病理学诊断有一定的不符合性。在腹腔镜下诊断子宫内膜异位症的病理证实率仅有50%［1］。因此，Machino等［2］认为，有必要行组织学检查来确诊子宫内膜异位症。尽管如此，多数妇科医生在烧灼或破坏子宫内膜异位症病灶之前并不常规进行病灶的活检。另一方面，腹腔镜下观察正常的腹膜，病例检查仍有一定的阳性率，提示子宫内膜异位症存在镜下病变，腹腔镜手术有可能遗漏这些病灶。提示手术不可能切除所有病灶，证实了术后药物治疗的必要性。
2 腹腔镜下子宫内膜异位症的治疗
腹腔镜手术创伤小，对腹腔内脏器干扰少，患者恢复快，术后粘连轻，已广泛应用于子宫内膜异位症的临床治疗，更被认为是治疗子宫内膜异位症的首选手术治疗方法。手术治疗是在微创的前提下，通过切除病灶，分离粘连，恢复盆腔解剖结构，达到缓解症状，促进生育，减少复发的目的。根据不同的临床病理类型，不同的发病机制，我们对三种盆腔子宫内膜异位症进行不同的手术治疗。
2.1 腹膜型子宫内膜异位症的腹腔镜手术 浅表腹膜型病变子宫内膜异位症最可能的发病机制为经过经血逆流，子宫内膜在腹膜上种植。主要临床表现为痛经，也可有慢性盆腔痛或性交痛。单纯的浅表腹膜型子宫内膜异位症超声波检查常无阳性发现，很多情况下，这种类型的子宫内膜异位症是在不明原因不孕检查中发现。对浅表的腹膜型子宫内膜异位症，是手术治疗、药物治疗还是期待治疗目前还有争议，但大多数学者认为手术可有效缓解疼痛症状。本类型子宫内膜异位症的手术治疗比较简单，目前常用的治疗方法有：激光汽化、烧灼或电凝等，还可以直接切除病灶。（1）激光汽化：国内常用的是光导纤维激光、CO2激光和半导体激光。可以对病灶进行凝固、碳化、止血等。易于控制凝固深度，对周围组织损伤小。其中新型的半导体激光易于操作，更适合临床应用。（2）电凝：单极或双极电凝器。单极电凝破坏病灶有效但安全性差，双极电凝较为安全。（3）切除：凝固、汽化效果不佳或需活检取材时可切除病灶。小的病灶可直接切除，大的病灶多采用水分离式分离周围组织后再切除。小的切口可以不处理，大的则需缝合关闭。
2.2 卵巢型子宫内膜异位症的腹腔镜手术 已经证实，单纯的药物治疗在缩小子宫内膜异位囊肿上无效［3］。腹腔镜手术由于其特有优势成为治疗卵巢巧克力囊肿首选的手段。卵巢巧克力囊肿的手术方式主要有两类：一类为囊肿剔除术，另一类为囊肿穿刺（开窗）加囊壁电灼术。囊肿剔除术可以完全剥除囊壁，减少复发的机会，且能行病理检查，不会遗漏恶性肿瘤的诊断，但术中常不可避免地丢失正常卵巢组织，损伤卵巢功能。囊肿穿刺加囊壁电灼术操作较简单，但由于不易完全破坏囊肿壁，术后复发率高，且手术标本少或无标本，可能遗漏早期恶性肿瘤的诊断。有研究表明［4］，与腹腔镜下囊内壁烧灼术比较，囊肿剔除术术后疼痛和囊肿复发的几率减少，再手术率降低，而妊娠率更高。卵巢囊肿剥除术大多数情况下能在腹腔镜下完成，是一种常规的治疗手段。首先要进行粘连松解术。游离卵巢后，用抓钳钳夹卵巢皮质，用激光或剪刀切开皮质，暴露囊壁，用剪刀扩大切口，用水分离技术分离囊壁和卵巢间质。如果囊肿内容物溢出，需要进行腹腔冲洗去尽巧克力样液体。有时，将囊肿切开并仔细检查囊肿的内壁能让术者排除恶性病变。残留的卵巢破口通常不需要缝合。卵巢囊肿剥除术的过度手术（切除囊肿的同时损伤正常卵巢皮质）问题一直存在争议。有功能卵巢组织的丢失仅出现在卵巢门部位，因此对术者的手术技巧要求较高，术中邻近卵巢门时术者应趋向保守，避免卵巢门周围过度电凝，保留卵巢血供，清楚解剖界面的剥离。然而，不是所有的术者都富有经验，且双侧囊肿剥除术后常常会有卵巢功能早衰的危险性。有报道表明，双侧囊肿剥除术后的患者，在进行IVF时卵巢对促性腺激素反应低下。意大利著名学者Donnez等［5］认为卵巢型子宫内膜异位症是由内陷的体腔上皮组织化生而来，提出手术治疗的GnRHa联合治疗的策略。手术主要通过CO2激光汽化囊肿内壁实现［6］，这种汽化的深度很浅，仅汽化腺上皮和其下方的间质，不需破坏包绕囊肿的纤维化卵巢被膜，因此避免了卵母细胞在卵巢囊肿切除术时随着卵巢被膜的切除而移除，不会损伤卵巢功能。术后患者的卵巢对促性腺激素有正常的反馈，且汽化囊壁后进行IVF的妊娠率与非子宫内膜异位症妇女的妊娠率无明显差异［7］。
2.2.1 ＜3 cm的囊肿 对直径＜1 cm的卵巢异位囊肿，应汽化病灶直至看到卵泡液或没有看到更多的色素组织。对于直径2～3 cm的卵巢异位囊肿，应切开囊肿顶端3～4 mm，吸尽巧克力样囊液，冲洗液冲洗囊壁。冲洗完全后，仔细检查囊肿内壁以排除恶性病变。然后设置40 W，连续工作模式，汽化囊肿内壁，破坏囊肿的黏膜线。大量冲洗后，残留的卵巢破口不用缝合。
2.2.2 ＞3 cm的囊肿 首次诊断性腹腔镜检查中，抽吸囊液后用生理盐水冲洗囊肿并进行活组织检查。术后应GnRHa治疗12周以缩小囊肿的大小。研究表明，抽吸后12周的GnRHa给药治疗能使囊肿直径缩小50%。而不进行GnRHa后续治疗的单独排液则无效，排液后12周，卵巢囊肿的直径与排液前没有变化。手术加药物治疗12周后，应行腹腔镜进行二次探查。如果GnRHa治疗后残余的囊肿直径＜3 cm，二次手术时应按前述方法对囊肿内壁进行汽化；若药物治疗后残余的囊肿直径仍＞3 cm，我们要进行经阴道超声穿刺抽吸囊液并给予2个月的GnRHa治疗，2个月后在腹腔镜下再进行囊肿内壁的汽化。Brosens等［8］也证实对于大的卵巢异位内膜囊肿，囊肿剥除术也不是必须的。他们和Donnez等均有力地建议可仅破坏囊肿内壁（组织学上包括腺上皮、内膜腺体和间质），尽量减少卵巢的损伤，避免卵巢早衰的发生。在卵巢型子宫内膜异位症相关不孕病例中，手术治疗是一线疗法。文献中术后50%的平均妊娠率证明应进行手术治疗给患者最好的自然受孕机会。IVF是二线治疗方法。因此，通过手术治疗和IVF的联合治疗，已可能为80%的子宫内膜异位症相关不孕患者提供妊娠机会。
2.3 腹膜后子宫内膜异位症的腹腔镜手术 1998年，Donnez［9］等提出腹膜后子宫内膜异位症（retroperitoneal adenomyotic disease，RAD）的概念，并于2001年公开发表，得到了妇产科学界的关注。他们抛弃了“深部浸润型”子宫内膜异位症的概念，认为腹膜后区是本型子宫内膜异位症的起源，这种子宫内膜异位症结节病灶起源于苗勒遗迹化生，位于腹膜后，可浸润至侧方或直肠前壁，引起内脏周围炎。腹膜后子宫内膜异位症可位于膀胱直肠陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但病灶主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、直肠或结肠壁。典型的临床表现有痛经、性交痛、大便痛和慢性盆腔痛，阴道后穹隆或子宫后方触痛结节。本型患者阴道超声检查一般无明显发现。为了解病灶的大小和位置，评估病灶侵犯输尿管的可能性，术前医师应进行其他特殊检查如钡剂灌肠、经直肠超声、核磁共振和泌尿系肾盂造影来了解病灶的范围，明确腹膜后子宫内膜异位症和其他类型子宫内膜异位症（如卵巢子宫内膜异位性囊肿、输尿管子宫内膜异位症和膀胱子宫内膜异位症）的诊断。如果术前没有进行正确的诊断，腹腔镜探查会低估了子宫内膜异位症病灶的存在和范围，导致病灶切除不彻底，术后复发。根据直肠超声和MRI对腹膜后子宫内膜异位症病变定位，Donnez将腹膜后子宫内膜异位症分类如下：直肠阴道隔结节型（约10%）：病灶位于在阴道黏膜后壁和直肠肌前壁间的直肠阴道隔。阴道后穹隆结节型（65%）：病灶从阴道后穹隆向直肠阴道隔发展。沙漏型或哑铃型结节型（25%）：阴道后穹隆病灶向直肠前壁发展而来。异位病灶部分位于直肠前壁，部分位于阴道后穹隆附近，且两部分病灶的大小相似，两区域间可见一较小但明显的连续带。手术是腹膜后子宫内膜异位症的首选治疗方法。手术方法包括保守性手术、半根治性手术和根治性手术三种。对年龄较大、无生育要求、症状重或合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜病变或宫颈病变的患者，可选择半根治性手术或根治性手术。在我国，腹膜后子宫内膜异位症以这类手术较多，而保守性手术开展较少。实验上，由于腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术已几乎取代了常规开腹手术，大多数患者可采取腹腔镜下保守性手术即病灶切除术［10］。当然，由于腹膜后子宫内膜异位症常累及重要器官如直肠、输尿管和膀胱，这类手术风险较大，需要熟练的手术技术。腹膜后子宫内膜异位症的处理难点是直肠壁病灶的合适手术范围。可进行病灶减灭术即尽量切除病灶，或肠切除包括肠壁切除和肠段切除术两种。肠切除术术后症状缓解率高，复发减少，但手术风除如肠瘘、肠狭窄及感染败血症发生率升高，严重者威胁生命。因此，应结合患者的病情和术者的经验选择合适的手术方式。深部纤维化的子宫内膜异位症结节病灶侵及子宫直肠陷凹时，需要将病灶从阴道后壁、直肠、宫颈后方和宫骶韧带处切除。首先将卵圆钳钳夹海绵置于阴道后穹隆，直肠内举器置入直肠，将举宫器置入宫腔以保持子宫呈前倾位，从直肠阴道隔的疏松组织中开始分离松解直肠前壁，用水分离器或CO2激光仔细分离直到直肠从病灶下方完全游离并清晰可辨，然后切除汽化可见、可触及的深度纤维化内膜异位病灶［11］。完全分离出直肠后，在直肠侧行纤维化病灶切除术。一般不需进行肠切除术，但如果发现肠梗阻和直肠出血，需行直肠、乙状结肠连接部切除术。如若异位病灶浸润阴道壁，则需进行阴道壁部分切除术。切除范围包括所有可见的异位病灶和距病灶边缘至少0.5 cm的正常阴道黏膜。病灶完全穿透阴道时，需要在道格拉斯陷凹到阴道后壁间行腹腔镜下大块组织切除术。输尿管子宫内膜异位症的发病相对罕见，在子宫内膜异位症患者中发生率估计为0.08%～1%［12］。其结局是病灶逐渐包裹输尿管下段，最终导致隐匿性肾衰竭。这种情况一般可在腹腔镜下行不切除输尿管的保守性手术治疗：松解输尿管和切除引起输尿管狭窄的异位病灶［13］。用CO2激光在输尿管无粘连且清晰可辨处打开覆盖在上方的腹膜，沿宫骶韧带方向逐步分离。用CO2激光切割、电凝，使输尿管从周围组织中游离出来。研究表明，切除或汽化引起输尿管狭窄的纤维组织环即可松解患侧输尿管，极少需要打开或切断输尿管。总之，手术是子宫内膜异位症的基本治疗，可有效解除患者的疼痛，改善生育，因此应对所有有症状的卵巢型和腹膜后子宫内膜异位症进行手术治疗，药物治疗相对无效。腹腔镜在子宫内膜异位症的诊断和治疗方面有极大的优势，但需要术者具备丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才能在微创前提下达到治疗目的。
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作者单位：435500 湖北黄梅，黄梅县第三人民医院