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【关键词】 腹腔镜
腹腔镜的发展迄今已有百余年的历史，随着手术器械及设备的不断改善，手术技巧的不断提高与成熟，当今腹腔镜检查与手术已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创”手术。顺应于现代女性爱美的追求，微创性手术在妇科手术领域中得以应用、推广和普及。子宫切除术是妇科手术中最常见的手术，传统的子宫切除术为腹式或阴式。近年来，腹腔镜子宫切除术已经成为可能并有了很好的发展。1989年Harry Reich完成了第一例腹腔镜辅助阴式子宫切除术；1991年Semm以自行设计的手术器械施行了腹腔镜筋膜内子宫切除术，为腹腔镜子宫切除增添了新的术式。经过10多年的探索，腹腔镜子宫切除已经发展成为有多种术式、技术非常成熟的子宫切除的方法之一，成为替代腹式或阴式手术而且达到同样治疗效果的一种新方法。
1 腹腔镜下子宫切除术式分类
可以分为以下两类四种术式。A类（完全切除宫颈组织）：（1）腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopy assisted vaginal hysterectomy，LAVH）；（2）腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopy hysterectomy，TLH）。以上两种方式均从阴道取出全子宫及瘤体（除瘤体太大需用组织切割器取出一部分外），从阴道用可吸收线自阴道缝合残端。
B类（部分或全部保留子宫颈组织）：（1）腹腔镜下次全子宫切除术（laparoscopy subtotal hysterectomy，LSH）；（2）腹腔镜下筋膜内子宫切除术（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）。以上两种方式均用组织切割器取出瘤体及宫体，次全子宫切除需保留宫颈，在腹腔内缝合宫颈断端，而筋膜内子宫切除只需保留宫颈外壳，自阴道缝合宫颈残端。
2 手术要点
腹腔镜子宫切除术可在气管内麻醉，持续性硬膜外麻醉或腰、硬联合麻醉下完成，患者需采用膀胱截石位及头低臀高位。在消毒无菌巾后放置尿管。气腹成功后经脐部插入腹腔镜，全面检查盆腹腔，决定是否行腹腔镜下子宫切除。决定手术后，经宫颈插入举宫器用于摆动子宫，暴露术野，在左下腹放入5 mm和10 mm的穿刺套管，经套管放入手术器械，即可进行手术。在手术过程中术野暴露是非常关键的部分。借助子宫操作器及一侧手钳的拨动，两者协同作用可将手术侧的结构清晰地暴露出来。术时单人双手动作更加协调。在手术侧的下腹口放入主操作器有利于手术安全地进行。腹腔镜子宫切除，无论是何种术式，子宫体两侧必须切断。腹腔镜下必须完成以下手术步骤：（1）切断圆韧带；（2）切断输卵管和卵巢固有韧带（需保留附件者），或者切断骨盆漏斗韧带（需附件切除者）；（3）分离膀胱腹膜反折，下推膀胱；（4）分离宫旁组织，暴露血管。腹腔镜手术不像经腹手术那样，可用止血钳钳夹组织，切断后再缝合止血。镜下手术必须在切断组织和血管前使血管闭塞，尽量在不发生出血的情况下将组织切断，如果发生出血，腹腔镜下止血将是困难而繁琐的工作。在处理双侧附件的时候，不应离子宫角很近；在处理子宫动脉的时候，使用双极或单极电凝后再剪断，以减少术中出血的可能。腹腔镜手术是器械依赖性手术，器械的优劣、灵巧、方便、一械多用、安全、可靠等状况对手术的技巧发挥、手术成败至关重要。随着手术器械的不断改进和更新，手术适应证也在发生改变和扩大。许多腹腔镜手术器械，如超声刀、等离子刀（PK 刀）、结扎速、双极电凝、单极电凝等均可用于子宫切除。单极电凝是一种经济，实用的手术工具。尽管有不同种类的手术工具，但对于前述的四个手术步骤来说，单极电凝已完全可以独立完成，操作恰当的话也是相当安全的。
腹腔镜手术虽属“微创”，但不是“无创”。腹腔镜子宫切除手术中如果粘连太重，子宫太大，不能充分暴露术野，应及时中转；如果术中出血太多，不能一味强求腹腔镜完成手术，应及时中转。这就要求在子宫切除手术中，手术医生对解剖非常熟悉，并且有丰富的临床经验和果断的应变能力，避免使“微创”变成“巨创”，给患者带来痛苦。
作者单位：629000 四川遂宁，遂宁市第一人民医院妇产科