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【关键词】 宫外孕
宫外孕是常见的妇科急症。宫外孕的治疗，除部分早期患者可采用药物治疗外，多数仍以剖宫产手术治疗为主，近年来，腹腔镜在妇科的应用越来越广泛，使宫外孕的诊治也从“巨创”走向“微创”。
1 腹腔镜诊断宫外孕早在２０世纪３０年代，欧美国家就用腹腔镜诊断宫外孕，确诊率达成100%，由于当时器械落后，很长一段时间内基本上限于临床诊断。近年来，腹腔镜的器械不断改进，尤其是电视腹腔镜的产生，使腹腔镜的技术发生了革命性的变化，很多高难度的手术均可以腹腔镜下完成，故现在的腹腔镜很少单纯用于诊断。
2 腹腔镜治疗宫外孕的方法
2.1 输卵管切除术 适用于不需保留生育功能。患侧输卵管破坏严重而对侧正常，同侧输卵管有过妊娠或造口术史以及保守性手术失败的患者。方法：腹部常规的三点穿刺置镜和手术器械，提起输卵的伞端，靠近输卵管电凝卵管的系膜并切断，靠近子宫角部电凝切断卵管峡部也可用套扎法切除患侧输卵管，标本自10 mm套管取出。
2.2 输卵管切开取胚术 适用于需要保留生育能力，且病灶尚未破裂或破裂较轻的输卵管壶腹部。如病情稳定可于术前一日肌注甲氨蝶呤（MTX）20 mg,以减少术中出血，增加保留输卵管的几率。方法：在输卵管游离缘病灶的近端表面无血管区纵形切开1 cm，用5 mm抓钳将妊娠的组织和血块取出，注意不要钳夹输卵管系膜以免引起出血，用生理盐水反复冲洗，确保无绒毛组织残留，如切口有活动性出血给予电凝止血。
2.3 腹腔镜下局部注射ＭＴＸ 适用于术中病灶不典型及保留输卵管者，恐持续性宫外孕者，予以MTX 20～40 mg稀释于５ ml生理盐水中，分别注入妊娠包块内的两端，或近输卵管的系膜处，术后监测β-HCG及包块大小变化。
2.4 间质部妊娠的处理 对于较小间质部妊娠可行输卵管切开取胚术。方法：在子宫角部周围肌注血管收缩剂，然后用针状电极纵形切开患者宫角肌层达间质部管腔，清除妊娠组织，创面电凝止血不必缝合。如妊娠月份较大，以套扎法切除该侧输卵管如出血较多，或套扎困难应及时中转开腹手术。
2.5 休克型宫外孕的处理 对于伴有低血容量休克的宫外孕，由于患者血流动力学不稳定，一般认为是腹腔镜手术的禁忌证，但近年来，我院尝试通过腹腔镜治疗取得了良好的效果。注意事项：（1）手术应在严密心肺监护下进行。（2）尽可能缩短手术时间，腹腔镜进入腹腔后，迅速吸净腹腔内积血，找到出血部位，夹住后施行手术。
2.6 卵巢妊娠和腹腔妊娠的处理 卵巢妊娠和腹腔妊娠很难在术前明确诊断，多在考虑为宫外孕的手术探查中发现。对于卵巢妊娠可在腹腔镜下注射MTX，行卵巢楔形切除术或妊娠组织清除术。对于腹腔妊娠应仔细探查确定妊娠部位，清除妊娠组织并严格止血，注意勿伤及腹腔器和血管，以防严重并发症发生。
3 腹腔镜治疗宫外孕的并发症腹腔镜治疗宫外孕除腹腔镜手术本身的并发症外，还有其特殊的并发症，主要有（1）出血：多发生于保留输卵管的手术绒毛活性高，输卵管出血明显，切开时出血较多，可通过电凝、缝合等方法止血，必要时切除输卵管或中转开腹手术。（2）持续性宫外孕：行宫外孕保守性手术后妊娠组织残留，滋养细胞继续生长，预防主要靠术中彻底清除妊娠组织。
4 腹腔镜治疗宫外孕的评价与选择目前认为腹腔镜手术是治疗宫外孕的首选方法，基本上取代了传统的剖腹手术，但应注意下列问题：（1）并不是所有的宫外孕或在所有的时间都要做腹腔镜手术，应考虑患者的能力和患者的条件。（2）术中采取何种术式应根据病情和患者意愿。（3）腹腔镜下局部注射MTX与全身用药效果相同，但腹腔镜下注药为有创治疗，对早期疑似宫外孕、血β-HCG值升高、Ｂ超检查未发现宫内外妊娠囊或包块，患者无症状或症状轻微者，应期待治疗严密观察，而不急于行腹腔镜探查，部分患者孕卵进入宫腔较晚，可能为宫内妊娠。（4）对条件适合的早期宫外孕患者，MTX肌注保守治疗，简单易行，仍不失为一种有效的方法，如果失败再采用腹腔镜手术治疗也不迟。
作者单位：433000 湖北仙桃，仙桃市第一人民医院妇产科