点击显示 收起
【关键词】 输卵管妊娠
1 病历摘要
患者，32岁，孕2产1，自然流产1次，宫内置节育器2年。因不规则阴道流血38天，腹痛3天，加重2 h，于2008年1月27日晚入院。既往月经规律，末次月经2007年12月20日，量少，色暗红，持续15天，1周后再次出现阴道流血，似月经量，持续5天后流血减少，2008年1月25日无诱因出现腹痛，口服去痛片3片后缓解，1月27日晚腹部被幼儿踩踏后腹痛加重，伴里急后重感，无晕厥。急诊行B超检查：子宫57 mm×52 mm×35 mm，回声均匀，子宫左侧见63 mm×36 mm、74 mm×33 mm不均回声，形态不规则，子宫后方及右下腹有18 mm及66 mm无回声区。尿妊娠试验阳性。入院查体：BP 95/50 mmHg，P 90次/min，贫血貌，心肺（-）；腹肌紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）；妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，肥大，举痛摇摆痛明显，子宫附件因腹肌紧张触诊不清，阴道后穹隆穿刺抽出3 ml不凝血。入院诊断：（1）异位妊娠；（2）腹腔内出血；（3）失血性贫血。急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔积血1 500 ml，混有絮状物，子宫大小正常，右侧卵巢、输卵管及左侧卵巢正常，左侧输卵管壶腹部略增粗，但伞端无出血，探查盆腔未找到出血点，出血来源不明，请普外科协助探查，行腹腔冲洗时见有一似绒毛样组织3 mm×3 mm浮起，表面似有水泡样，肝脾无异常，乙状结肠近左侧骨盆漏斗韧带处粘连，肠管表面典型增生充血，有血凝块及少许残存组织，分离可见活动出血，清除附着物并缝合肠壁浆膜层（清除物送病检）。术中考虑葡萄胎可能给予5-FU 1 000 mg腹腔灌注。第4天查尿妊娠试验弱阳性，血HCG 473 mIU/ml（正常未孕0～5.0 mIU/ml）。我院及兰州大学病理科均诊断为：部分性（不完全性）葡萄胎形成，滋养叶细胞增生明显（病理号06373）。1周后行子宫内膜诊刮，病理提示增生期子宫内膜。腹部切口Ⅰ期愈合，7天拆线出院。因受客观条件限制未能继续跟踪检查和随访。
2 讨论
腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，临床极罕见［1］，因无特殊临床表现，术前诊断困难，常在手术过程中发现病灶而确诊。本例患者不规则阴道流血38天，腹痛3天，分析为输卵管妊娠流产（左侧输卵管略粗），胚胎组织流入腹腔种植于乙状结肠，腹腔葡萄胎妊娠形成，即异位葡萄胎，滋养叶细胞增生导致血管破裂出血。遗憾的是：（1）术中未能剖视左侧输卵管送病理，导致输卵管妊娠流产证据有一些不足。（2）术前未能检测HCG水平，术后因条件所限也未进行必要的HCG动态观察，对疾病的转归没有可靠的理论数据，今后在临床工作中应加以重视。术中考虑为腹腔妊娠后给予5-FU 1 000 mg腹腔保留灌注处理［2，3］，患者临床预后尚好。笔者对本例患者思考如下：（1）对急性出血的患者在术中探查时注意每一个疑点，如本例中的血液中絮状物，它就是脱落的绒毛及病变组织，但术中只忙于清理积血寻找出血原因而把重要的证据给丢失了，造成诊断困难；（2）借鉴腹腔灌洗的方法，用收集可疑组织来寻找病因在妇科手术中仍然是有效好方法之一；（3）必要时剖视病变的输卵管并活检可以进一步明确病理诊断，但对于没有破裂的输卵管是否仅为了达到明确诊断而切开造成一定损伤的利弊，有待商榷；（4）彻底冲洗腹腔防止滋养叶细胞残留是减少持续异位妊娠的发生有效措施；（5）术中冻病理检查可以指导是否采取预防性化疗，能减少盲目性；（6）根据葡萄胎的患病特点术后必须行尿HCG或血HCG持续检测，对预后做出科学的判断，指导下一步的治疗。（7）加强对疑难疾病和少见疾病的认知最大可能地减少误诊误治。［参考文献］
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，116.
2 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学，第3版.北京：人民卫生出版社，2000，626.
3 张美英，耿丹，王欣，等.应用腹腔镜技术治疗腹腔妊娠13例.现代妇产科进展，2006，11（15）：879.
作者单位：730913 甘肃白银，靖远煤业有限责任公司总医院妇产科