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【关键词】 剖宫产
我院于2000年开始采用以色列Stark教授创立的新式剖宫产术式。在该术式基础上进行改进，称新式剖宫产改良术式，此术式顺应解剖生理特点、简化手术步骤，取得良好手术效果，与近年来文献报道的剖宫产改良术式比较又有新的改进，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择新式剖宫产改良术式50例（改良组）和新式剖宫产常规术式50例（对照组）两组进行比较分析。两组术前准备、术后护理及麻醉方式（腰麻或者腰麻和硬膜外联合）基本相同，具有可比性：两组均无严重疾病、足孕待产，将年龄、体重及手术指征行统计学处理。采用t检验和χ2检验，以P>0.05为差异无统计学意义。见表1。表1两组一般情况的比较
1.2手术方法
1.2.1改良组（1）切口采用Joel-Cohen切口，即两髂前上棘连线下大约2~3 cm，直线行切开皮肤约12~15 cm。（2）正中横行切开脂肪层及筋膜层2~3 cm，达腹直肌。（3）术者与助手分别持Allis钳夹筋膜上下叶中点并提起，用钝头弯剪刀紧贴筋膜左右横向偏上分离后裁开。然后用手指分别钝性分离切口上下腹白线两侧筋膜与腹直肌黏着部位。贴近腹直肌表面钝性分离上下腹白线3 cm左右，若分离困难给予剪开。（4）正中偏上方适当向两侧分离腹直肌，暴露腹膜，尽量远离膀胱钝性撕开腹膜进腹，术者与助手指标指与中指伸入腹膜下，两手重叠，缓慢用力向两侧同时撕开的脂肪层、筋膜层、腹直肌与腹膜，撕开2/3切口时，术者与助手把手放在切口上下两侧使切口呈圆形扩至足够大。（5）于形成的子宫下段上1/3处，横行切开腹膜反折及子宫肌层约3 cm进入宫腔（不用分离腹膜反折及下推膀胱），破膜后吸净羊水，钝性向两侧弧形撕开子宫切口足够大（约10~12 cm），娩出胎儿；子宫肌层注射缩宫素20 u，娩出胎盘，用纱布擦洗宫腔。（6）不必将子宫取出腹腔外，用1号可吸收线聚乙酸手术缝合线连续缝合子宫切口全层（包括腹膜反折），一次缝合完毕。（7）检查双侧附件。（8）将壁腹膜对合，不必缝合，若腹膜对合困难，也可缝合；用0-1或1号可吸收线聚乙酸手术缝合线连续缝合筋膜；用0-1丝线外缝皮肤3针，术后2天坐起或下床，术后5~7天伤口拆线出院。
1.2.2对照组按马彦彦所著《新式剖宫产术》第2版常规术式操作［1］。
1.3统计学方法采用t检验和χ
2检验。
2结果两组观察指标及结果见表2。（1）手术时间，指切皮开始至缝皮完毕，改良组小于对照组，两组比较有显著性差异（P<0.001）。（2）术中出血量用容量法，不包括阴道出血，改良组小于对照组，两组比较有显著性差异（P<0.001）。（3）腹壁下动静脉损伤发生率，改良组小于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。（4）子宫动静脉损伤发生率：指子宫切口向两侧延伸，损伤子宫动静脉者。两组比较前者小于后者，有显著性差异（P<0.05）。（5）术后腹壁切口硬结发生率：前者发生率小于后者，有显著性差异（P<0.01）。（6）腹壁切口痛，指术后4天活动仍感明显腹壁切口痛，牵拉痛，活动加剧。改良组小于对照组，两组比较有显著性差异（P<0.01）。表2两组剖宫产术中术后情况比较例
3讨论
笔者采用新式剖宫产改良术式既保留了Stark教授新式剖宫产的优点，又具有自身的一些特点和创新。（1）用钝头弯剪刀左右横向上分离后裁开筋膜，可避免直接裁开或者钝性撕拉筋膜时对肌肉的损伤及出血。（2）用手指钝性分离筋膜与肌肉黏着处时，动作简便、省时，组织及血管损伤小。（3）打开腹膜后，脂肪层、筋膜层（已裁开）、腹直肌与腹膜一起钝性撕拉扩大腹壁切口，避免了因手指直接勾向肌肉下方损伤腹壁下动脉和静脉丛的机会，减少出血量及止血所需时间，避免多次撕拉，导致组织损伤。减少腹壁切口痛。（4）选择子宫下段上1/3处，切开腹膜反折及子宫肌层，因膀胱距切口位置较远，无需分离腹膜反折及下推膀胱，减少对膀胱的干扰，减少手术步骤；相反过多的分离腹膜反折，反易致出血及日后粘连，2次手术层次不清楚（若进入产程，胎头位置过低，取头困难易导致子宫切口撕裂，仍需分离腹膜反折及下推膀胱，改良组有3例）。（5）子宫切口位置选择较高，子宫肌纤维韧性好，减少切口延伸导致的子宫动静脉损伤，同时也减少膀胱及输尿管的损伤；特别对于胎头高浮，更应选择相对较高的子宫切口，建议产钳辅助取头，避免取头困难，减少了新生儿窒息率和术中出血量［2］，避免延伸子宫切口。（6）缝合子宫时不将子宫取出腹腔外，减少术中的牵拉不适，简化手术步骤。（7）一次性全层连续缝合宫肌层及腹膜反折，使腹膜反折包埋切口创面，使切口光滑平整美观，必要时间断加固2~3针，不仅减少腹腔粘连，也减少了子宫下段的出血及止血步骤；无需锁扣缝合减少子宫肌缺血及缝线过多所致异物反应，减少切缘外翻，导致粘连。（8）一起钝性撕拉扩大腹壁切口，减少各层错位，腹壁层次保存较好；首先关腹时将两侧腹直肌和腹膜一起合拢，腹壁间隙小，对合腹膜较容易，腹腔面无创面，减少腹腔粘连的发生。若腹壁间隙大或鼓肠，对合腹膜困难，必要时缝合腹膜。改良组有3例；其次减少组织间隙内出血、肌肉损伤，减少肉芽组织增生及纤维化，形成瘢痕硬结，使愈合切口柔软。2次手术腹壁层次清楚，避免再手术难度。从对照组中看出切口较粗硬，切口硬结较多，也说明了这一点。（9）两组均采用腰麻或者腰麻和硬膜外联合，起效快，肌松好。新式剖宫产术使操作更简单、手术时间缩短、手术平面下降，适合腰麻麻醉维持时间短、平面不易控制过高的特点［3］。近年来文献［4，5］报道新式剖宫产术式娩头困难、腹腔粘连和术后腹痛等情况。娩头困难主要因素为胎头高浮、麻醉效果欠佳等；腹腔粘连和术后腹痛的主要因素为腹直肌分离时有轻重不同的肌纤维损伤，同时腹膜腹直肌间的剥离面比较大，撕拉的切口参差不齐，难以保持术毕时切口对合整齐的状态。我们采用新式剖宫产改良术式：腰麻或者腰麻和硬膜外联合，一起钝性撕拉扩大腹壁切口，子宫切口位置选择较高，不分离腹膜反折及下推膀胱，产钳辅助取头，全层连续缝合子宫肌层和腹膜反折以及腹直肌和腹膜一起合拢等。它既保留了Stark教授新式剖宫产的优点，又具有对可能产生并发症方面进行创新。临床研究证实，该术式顺应解剖生理特点，简化了手术步骤，节省了手术时间，减少组织及血管损伤，减少术中出血量，利于术后组织愈合；术后切口瘢痕硬结少，愈合美观；减少腹壁及腹腔粘连，较新式剖宫产常规术式有明显优势，值得临床推广应用。
【参考文献】
1马彦彦.新式剖宫产术，第2版.北京：北京科学技术出版社，2000，48-55.
2徐小英，王荣妹，惠琴.新式剖宫产术中产钳助娩胎头200例分析.中国妇幼保健，2003，18：656.
3王全英，徐德朋，陈惠萍.腰麻用于新式剖宫产101例效果观察.山东医药，2005，35（45）：70.
4田巧花.新式剖宫产术娩头困难影响因素回顾性分析.中国妇幼保健，2007，22：169-170.
5张和英，戴然，杨津华.新式剖宫产术756例术后并发症的分析.现代妇产科进展，2002，5（11）：391.
作者单位：244000 安徽铜陵，铜陵市第四人民医院妇产科