老年妇科患者的围术期处理

【摘要】  目的 总结老年妇科患者的围术期处理经验，提高老年妇科手术治疗水平。方法 对2006年1月～2007年12月我院收住的老年妇科手术患者59例围术期资料进行分析。结果 资料显示老年妇科手术患者中82.2%的患者合并有心血管方面的疾患和糖尿病等疾患。老年妇女的手术疾病中以恶性肿瘤占第一位（44.1%）、良性肿瘤占第二位（32.0%）。子宫脱垂占第三位（23.7%）、术后发生心力衰竭、肺部感染、切口愈合不良等并发症。结论 只要术前充分准备，对合并症积极控制，选择适当的手术方式和麻醉，术中术后严密监护，老年妇科患者是可以安全度过围术期的。

【关键词】  老年妇女 妇科疾患 围术期

    我国目前老年期年龄以60岁为起点，按WHO规定老年人口比例>10%就为老年人口型国家，我国已开始进入老年人口型国家，也就意味着今后老年患者将逐渐增加。人体随着年龄的增长，老化是必然的，机体内脏器官的生理生化、组织形态学等方面的退化性变化，给麻醉和手术带来极大的危险性，成为手术成败的关键。随着手术技巧的提高和监护水平的完善，越来越多的老年妇女接受手术，而且接受手术的年龄逐渐增大，如何使老年妇女安全度过为手术期已是一个非常重要的问题。现对我院近3年收住的59例老年妇科患者围术期资料进行分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我院2006年1月～2007年12月妇科共收住住院手术患者902例，其中60岁以上59例（6.5%），59例中69～70岁36例（60.0%），>70岁23例，年龄最大88岁，平均（69.8±8.1）岁。部分患者同时合并有多种妇科疾病时，统计以决定手术的疾病为主。59例患者中以恶性肿瘤最多共26例，占44.1%（子宫颈癌2例、子宫内膜癌16例、卵巢癌7例）、良性肿瘤19例，占32%（子宫肌瘤2例、卵巢肿瘤16例、子宫内膜息肉1例）、子宫脱垂92例，占23.7%，所有手术标本均经病理切片证实。患者合并症者38例，主要合并症为高血压、心脏病和糖尿病。其中高血压15例，占32.0%，糖尿病10例，占26.3%，心脏病10例，占26.3%（冠心病8例、高血压性心脏病2例）。心电图异常变化14例，占36.8%（心肌缺血变化11例，其他变化3例）。贫血10例，老年妇科手术患者中合并症共38例，发生率64.4%，明显高于其他年龄组。

    1.2  方法  麻醉根据手术范围、合并症以及患者的全身情况综合考虑，采用持续硬膜外麻醉4例，全麻4例，全麻加硬膜外麻醉41例，均无麻醉意外发生。手术方式及手术范围见表1。术中监护常规施行血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图监测，对心功能差、有心电图异常的患者要求心内科医生在场监护，指导治疗；糖尿病患者以微量血糖仪监护血糖，所有患者都安全度过手术期。表1  手术方式及范围

    1.3  结果  术后所有患者均进入ICU观察24 h，常规作血尿、电解质等测定，用微量血糖仪检测血糖变化，调整胰岛素用量。术后并发症共发生35例其中心衰2例，肺部感染1例，创口感染4例，创口全层裂开1例，尿道感染3例，肠梗阻2例。59例患者均顺利度过围术期，治愈出院。有58例术后选用了自控镇痛泵，镇痛效果好，未发生呼吸抑制。肠功能恢复未见明显推迟。

    2  讨论

    随着科学技术的发展，人类的寿命在不断延长，国内统计妇女的平均期望寿命可达78.8岁。妇女进入老年后易合并心血管和糖尿病等，其手术耐受性较差，且术后的并发症也复杂。所以手术适应证的选择、术前的特殊准备和术后并发症的防治尤显重要。

    2.1  老年妇女手术适应证和手术方式的选择  首先应全面衡量手术后寿命与疾病自然预后寿命的长短，患者能度过手术的安全系数，谨慎选择手术时机与手术方式。有学者报道：60岁以上患者择期手术病死率比一般患者高5%，急诊手术的死亡比可高达20%。所以高龄患者尽量安排择期手术，在全身状况良好时计划最佳手术方案，对于老年患者手术适应证选择需分析以下状态：（1）一切非手术治疗方法是否用尽；（2）对患者身体健康是否真正有利；（3）明确最终效果，合并症及危险性；（4）手术经费及家属态度；（5）老年患者心理所能承受的压力［1］。

    2.2  积极而周详的术前准备  老年患者有合并症多、并发症发生率高，易误诊或漏诊、病情发展快而且预后也较差的特点。所以术前要做好积极而周详的准备，积极改善各脏器状况，在达最大程度改善后施行有准备之手术。对危重患者以挽救生命为主，尽量缩短手术时间。即使是极为紧迫的手术，也应行必要的术前准备，在严密监护下手术。除常规检查项目外，必要时还需增加24 h心电动态监测，空腹及餐后2 h血糖测定和肺功能测定，适时请内科医生、麻醉师及护理人员共同会诊讨论，制订严密的治疗方案，确保术中及术后安全［2］。本组结果表明老年组患者合并症占64.4%，其中高血压最多，占32%。老年人降压药应选择符合老年血流动力学及生化特点，如血管紧张素转换酶抑制剂及钙通道阻滞剂，在降压的同时使高血压的病理生理变化得以改善。术前将血压降至（21～24）/（12～13.3）kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）以下，稳定3天较为安全［3］。心脏病也为老年人的高发疾病，对于冠心病患者，术前给予扩张冠状血管药物如消心痛、丹参滴丸等。有心肌缺血、心律失常者给予相应药物治疗和纠正。近期有心肌梗死的患者，应安排在6个月后手术，择期最好在1年后施行。高度重视心电图变化，对有心电失常、心动过缓的患者应进一步检查，排除病态窦房结综合征。合并糖尿病患者并不少见，由于患者抵抗力差，麻醉、手术对代谢有影响，因此术前用胰岛素控制血糖达8.39 mmol/L以下手术为妥［4］。有肺部感染的患者，必须用抗生素控制后再手术。总之，老年患者的手术是个综合性的问题，如手术方式采取得当，手术前的准备积极而全面，可使一些有多种合并症的老年患者得到治疗。

    2.3  麻醉及术中监护  妇科手术范围主要局限在盆腹腔，要求有较好的镇痛效果及腹肌松弛。硬膜外麻醉具有以下优点。由于老年人椎间孔闭缩，注入药物向椎旁间隙扩散，注入等量药物被阻断的平面比年轻人高，所以老年人注药量应减少。若手术范围波及中上腹，应选择静脉复合麻醉及插管供氧，既可满足镇痛和肌松，又可保证充分的氧气交换，相对较安全。术中使用多生理参数监护仪，同时可监测T、P、R、BP、心电图及血氧饱和度。必要时请心内科医师术中监护。糖尿病患者应尽量输生理盐水并随时用微量血糖仪测量血糖将术中血糖控制在11.1 mmol/L以下。全麻患者拔管后仍应持续吸氧，以防低血氧症的发生，手术操作应轻柔，尽量减少刺激，减少对麻醉平面以上脏器的刺激，尽可能不用长纱垫强行排肠，不要过度牵拉子宫，以免引起呼吸循环功能紊乱。

    2.4  术后管理  术后疼痛可诱发血压升高，增加心机耗氧，呼吸受限，诱发原有心脏病、肺病或肾病发作或加重。目前不少报道主张采用硬膜外自控镇痛泵，不仅镇痛效果好，对呼吸抑制也较轻。本组中有58例使用了自控镇痛泵效果良好，未见明显不良反应。老年人术后1～3天是最易发生意外的时间，有条件的应进ICU加强多种生命体征的监测，控制输液总量和速度。本组3例心脏病患者在术后第一天由于输液不当引起心力衰竭，经强心利尿等及时抢救得以控制。术后还应注意给老年人选用适合的抗生素以防感染。注意术后护理同时进行心理治疗，鼓励早期活动，促进早日康复。在术后特别还要注意患者的进食情况、尿量和电解质平衡。手术3天后也不可掉以轻心。

    老年妇女的手术问题是一个复杂的综合性问题，如果术前能严格论证、充分准备、认真施行麻醉，术后细致护理和严密监护，老年妇女几乎能胜任各种手术，安全度过围术期，尽量满足她们能独立生活而且活的时间更长的心理要求，年龄不是手术禁忌。

【参考文献】
  1 Randall D，Hightower MD，Hoa N，et al.National surgery of ovarian cacinoma IV:patterns of care and related survival for old patients.Care，1994，73（6）:377.

2 Engina FL，Gold SL，Meakina JL.Perioperative care of the elderly patients.Wold J Surg，1993，17（12）:192.

3 Hirsch IB，Mcgill IB，Cryer PE，et al.Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus.Anaesthesiology，1991，74（2）:346.

4 张宏.围手术期高血压处理.中华麻醉学杂志，1998，18（1）：59.

作者单位：202150 上海，仁济医院崇明分院