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【关键词】 残角子宫 妊娠破裂
1 病历摘要
患者，女，28岁，孕2产1，于2007年7月8日因“停经22周，右下腹痛6 h，意识丧失30 min”入院。最后一次月经2007年2月5日，停经40+天开始出现恶心、呕吐等早孕反应，停经4+个月自觉胎动，2周前曾在外院行超声检查，提示为宫内妊娠单活胎，尚未开始正规产前检查。孕期无阴道流血、流水、头痛头晕等特殊不适。6 h前觉右下腹及腰部隐痛，呈持续性、无放射性疼痛、不伴阴道出血及排液，无恶心呕吐，到我院就诊，疑“妊娠合并阑尾炎”请外科会诊，不支持阑尾炎，建议观察，患者不同意在院观察，故返回家中。回家后仍感右下腹及腰部隐痛，即卧床休息。1+h前于排尿时突然右下腹痛加剧，并出现头晕、 乏力、面色苍白、全身出冷汗，由“120”急送我院，途中患者意识丧失，呼之不应。24岁结婚，G2P1，2年前足月顺产一活婴，现健存。既往无高血压、心脏病、肝炎、糖尿病史；无外伤、手术史、无食物药物过敏史。个人史家族史无特殊。体格检查：T 36.5 ℃，P 135次/min，R 24/次min，BP测不出。发育正常，营养中等，神智不清，呈浅昏迷状态，双瞳等大等圆，直径5mm，面色苍白，重度贫血貌，心音低钝，心率135次/min，律齐，呼吸浅促，双肺未闻及干、湿啰音，腹部膨隆，腹水征（+），外阴经产式，宫颈大小正常，宫口闭，子宫如孕5+个月大小，多普勒未闻及胎心音。辅助检查：WBC 13.6×109/L，Hb 55 g/L，RBC 2.03×1012/L，血型：A。立即开通静脉，输血输液，随即行右下腹穿刺，抽出不凝血5ml。初步临床诊断：（1）孕2 产1，宫内妊娠22周；（2）腹腔内出血；（3）失血性休克；（4）死胎。紧急在产房行剖腹探查术。术中见：腹腔大量暗红色不凝血及血块约3 000 ml，双子宫，左侧子宫如孕80天大小，右侧子宫如孕5个月大小，后壁稍外侧有一纵行8 cm破裂口，子宫壁厚约0.5～0.8 cm。胎盘植入子宫肌层近全层，破口处有胎盘及活动出血，胎膜未破，宫内有一如孕20周大小胎儿，已死亡；该妊娠子宫下端有一6 cm蒂与子宫峡部相连。两侧子宫各有一输卵管及卵巢，外观正常。术中诊断右侧残角子宫妊娠破裂，行残角子宫切除术，术后给予抗感染7天拆线，切口愈合良好出院。
2 讨论
残角子宫妊娠率为0.001%～0.0082%。妊娠机制：（1）发育侧精子、卵子外游至残角子宫内着床。（2）受精卵外游至残角子宫内着床。（3）精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔到残角子宫输卵管与同侧卵巢排出的卵受孕在残角子宫内着床。残角子宫妊娠后，早期多无症状，部分患者有下腹隐痛与不规则阴道流血。妊娠中期因残角子宫发育不良，不能适应胎儿的生长而相应增大肥厚可出现破裂，破裂发生的时间为孕20～22周。由于蜕膜层薄弱，绒毛向蜕膜下生长植入肌层，易形成植入性胎盘，甚至可穿破子宫全层而发生自发性子宫破裂。约10%的残角子宫妊娠维持到足月或过期妊娠。由于宫壁薄供血不良，胎儿常死亡，滞留在残角子宫内的死胎，软组织被吸收，骨骼残留形成尸蜡，胎儿组织也可化脓形成脓肿。残角子宫妊娠晚期常有假宫缩。
遇到下列情况时应考虑残角子宫妊娠可能：（1）停经时间较长，且妇科检查时发现子宫增大，宫旁肿块与停经月份相符。（2）中期妊娠出现下腹隐痛及宫体压痛。（3）人工流产或药物流产未见绒毛及胚胎组织。（4）引产失败或宫腔操作困难。（5）晚期妊娠分娩时产程无进展，触不到胎先露，特别是过期妊娠、臀位及死胎时。（6）超声显示胚胎或胎儿位于正常子宫外。（7）腹腔镜检查见残角子宫增大。残角子宫妊娠在明确诊断后应及时行残角子宫切除术，同时切除同侧输卵管，避免以后发生输卵管妊娠的可能。残角子宫患者常伴有泌尿系统的畸形，需做静脉肾盂造影或超声检查，以排除肾脏缺陷或肾缺如。
作者单位：134001 吉林通化，通化市人民医院妇产科