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【关键词】 羊水栓塞 子宫胎盘卒中
1 病历摘要
患者，农民，37岁，因“停经9个月，阴道流血20余天，再发伴腹痛4 h”于2008年4月5日15点50分入院。末次月经记不清，自诉已孕足月。孕期外院产检一次（具体不详）。曾于2008年3月14日因阴道流血到我院保胎治疗，于2008年3月21日好转出院。院外病情平稳。自诉于入院前4 h因提重物后再次阴道流血，量多，无明显血块，色鲜红，所穿三条裤子全部湿透，伴下腹部阵发性胀痛不适，感头晕、乏力，由家人陪伴入院。查体T 37 ℃，R 20次/min，P 92次/min，BP 80/60 mm Hg，急性失血面容，双睑结膜苍白，神志清楚，对答切题，心肺阴性，腹部稍硬。专科检查：宫高30 cm，腹围92 cm，胎儿大小估计约2500 g，胎心音80～128次/min，弱，外阴血染，内检未做。超声示：宫内单活胎妊娠头位，羊水过少，胎盘早剥。血常规示：WBC 11.0×109/L，HGB 86 g/L，RBC 2.82×1012/L，BPC 256×109/L。血凝四项正常。自诉既往体健，2-0-2-2。初步诊断：（1）G5P2孕足月头位分娩先兆；（2）胎盘早剥；（3）胎儿宫内窘迫；（4）失血性休克；（5）中度失血性贫血。入院后给予吸氧，输入500 ml平衡液，抽血完善相关检查（交叉配血等）时产妇出现寒战、恶心、呕吐，未做处理。急做术前准备后于2008年4月5日17点上手术室，于2008年4月5日17点30分在腰麻下行剖宫产术，术中见子宫前壁呈斑片状紫黑色，胎儿娩出5 min后人工剥离胎盘，胎盘位于子宫前壁和底部，检查见1/3面积早剥，宫腔内积血300 g，呈暗红色，子宫胎盘卒中，宫缩不良，术中宫体注射缩宫素针30 u两次，静脉点滴血凝酶针2 u，人工按摩子宫后好转，羊水血性，内有胎粪，约100 ml。术中血压下降两次，均给予麻黄碱升压，术中输液500 ml，出血约400 ml，于2008年4月5日18点30分患者返回病房，T不升，P 90次/min，R 20次/min，BP 100/29 mm Hg，尿量约100 ml，立即给快速补液、输血以纠正休克、贫血治疗，同时静脉维持点滴缩宫素针以加强宫缩，于2008年4月5日21点30分输血完毕，无输血反应，血压回升为100/50 mm Hg。于2008年4月5日21点55分患者自诉疼痛，未说清部位，随之抽搐，昏迷，呼之不应，口吐白沫，查体：脉搏、血压未测到，呼吸微弱，满肺湿啰音，瞳孔散大，全身发绀，心率110次/min，微弱，腹软，宫高脐下1指，阴道流血少。立即给予吸氧，胸外心脏按压，肌注肾上腺素1 mg，静脉滴注5%GS 100 ml+氨茶碱针0.25 g+地塞米松针10 mg以抗过敏、解痉治疗，急抽血查血凝四项回示：FBG 2153 mg/ml，其余三项均为0 s。急请相关科室参加急救，给予气管插管正压人工通气，给各种药物以强心、扩容、抗过敏、解除肺动脉高压、纠酸、利尿等抢救，于2008年4月6日经积极抢救无效死亡。死亡诊断：（1）剖宫产术后；（2）子宫胎盘卒中；（3）羊水栓塞、弥散性血管内凝血；（4）多器官功能衰竭死亡。
2 讨论
该患者37岁，入院时胎盘早剥，做术前准备抽血时患者寒战、恶心、呕吐，具有羊水栓塞的好发因素及诱因，且出现寒战等先兆症状，抽血当时即应给予肝素，而医生并未注意及处理。此时应用在羊水栓塞发生10 min内，处于高凝阶段应用肝素效果佳，错过了抢救最佳时机。接下来的产科处理，原则上应该改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，血压脉搏平稳后胎儿不能立即娩出则应该剖宫产术结束分娩，该患者术前血凝四项正常，但是术前未给予输血，仅给输液500 ml远远解决不了休克而行剖宫产术。手术当中患者子宫胎盘卒中，早剥面积1/3，宫缩不良，血压下降两次，术中失血400 ml，产后失血量多，仅给予血凝酶针止血未给输新鲜血，仅给予麻黄素升压，未给足够液体纠正休克，且未行子宫切除术，以减少胎盘剥离面大血窦出血及阻断羊水及有形物进入母血循环，致病情恶化，再次失去抢救与治疗的有利时间。术后BP 100/29 mm Hg，产妇处于休克状态，失去对药物的反应性，缩宫素静滴收效甚微，同时有可能将子宫血窦中的羊水及有形物再次挤入母体循环而加重病情，所以维持缩宫素点滴加强宫缩对患者不利。所有以上处理都加重患者病情，致出现羊水栓塞典型症状时无法救治，况且羊水栓塞抢救成功的极少，此例患者给我们教训是注重羊水栓塞的先兆症状并及时处理，避免出现严重后果。
（编辑：江 宇）
作者单位：655601 云南陆良，陆良县人民医院妇产科