点击显示 收起
【摘要】 目的 观察介入治疗对中晚期宫颈癌的临床治疗效果。方法 对Ⅱb以上及手术和放疗后复发的24例宫颈癌患者，采用介入治疗的经皮行双髂内动脉或子宫动脉灌注化疗/栓塞术治疗1～3次，观察临床症状及肿瘤大小缓解情况。结果 经介入治疗后18例临床症状完全缓解，2例明显缓解，2例中度缓解，症状缓解率为91.7%。肿瘤缓解情况，CR 3例，PR 18例，总有效率为87.5%。17例分期不同程度下降，其中8例患者降期后行手术切除。结论 介入治疗对中晚期宫颈癌有一定的近期疗效，可以缓解症状、提高生活质量，部分患者降期后重新获得手术机会，是宫颈癌综合治疗的有效手段之一。
【关键词】 宫颈癌 介入治 动脉化疗 动脉栓塞
Interventional therapy in 24 patients with intermediate and advanced stage uterine cervix cancer
ZHANG Xiao-yuan.Department of Gynecology and Obstetrics，Ankang Peoples Hospital，Ankang 725000，China
［Abstract］ Objective To observe the efficacy of interventional therapy in patients with intermediate and advanced stage uterine cervix cancer.Methods Twenty-four patients were staged asⅡb or above or relapsed uterine cervix cancer after operation and radiotherapy was treated once to three times with arterial chemotherapy and embolotherapy by hibateral internal iliac artery and uterine artery per cutem.Results The overall symptomatic relief rate was 91.7%.The number of CR，PR and MR were 18，2 and 2 respectively.The total effective rate of tumor was 87.5%.CR and PR were observed in 3 and 18 cases.Of all the 17 patients whose stages were lowed in different extent，8 were operated.Conclusion Interventional therapy is one of the effective treatments to relief symptom，improve the quality of life and degrade the stage.The short-term effective was observed in this study.Some patients were medically operable after interventional therapy.
［Key words］ uterine cervix cancer；interventional therapy；arterial chemotherapy；arterial embolism
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，早期的宫颈癌采用手术的放射治疗均可获得较好的疗效，对于中晚期失去手术机会或手术、放疗后复发者往往难以获得理想的治疗效果。近年来，介入治疗的经双侧髂内动脉或子宫动脉灌注化疗栓塞术应用于中晚期宫颈癌患者，在中晚期宫颈癌的综合治疗中取得了较为满意的疗效。使部分患者获得了手术机会，生活质量得到了明显改善。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年4月～2007年6月，接受介入治疗的宫颈癌患者共计24例，年龄32～72岁，平均53.6岁。按国际妇产科联盟（FIGO）标准分期Ⅱb 14例，Ⅲb 2例，Ⅳa 1例，术后及放疗后复发者7例。病理类型：鳞癌22例，鳞腺癌1例，腺癌1例。合并阴道出血者3例，宫颈癌合并子宫肌瘤者1例。24例患者中行1次介入治疗者5例，2次者16例，3次者3例。每次介入治疗间隔3～4周。
1.2 方法 采用Seldinger技术，将5F眼镜蛇或子宫动脉导管经一侧股动脉插入腹主动脉，成袢后分别选插入双侧髂内动脉或子宫动脉，先行造影了解肿瘤供血情况，根据肿瘤血供情况决定药物灌注量以及是否进行栓塞，主要供血侧灌注化疗药物总量2/3，对侧灌注1/3。常用化疗药物有：阿霉素（ADM）50～60 mg，顺铂（DDP）60～100 mg，氟尿嘧啶（5-FU）1 000～1 500 mg，博莱霉素（BLy）15～30 mg，2～3种药物联合应用。栓塞剂采用明胶海绵颗粒或碘化油乳剂，本组采用明胶海绵栓塞者8例，碘化油乳剂栓塞者2例。术毕拔管行加压包扎。
1.3 疗效判定标准 介入治疗后临床症状缓解率。症状包括：疼痛、下坠感、排便困难、阴道排液或出血、下肢肿胀等。症状缓解情况分为5级，0级：完全缓解；1级：明显缓解；2级：中度缓解；3级：轻度缓解；4级：未缓解或加重。0～2级为总缓解率，肿瘤大小变化按WHO的疗效判定标准。完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NR）、进展（PD），介入治疗后每周查血常规两次，血生化一次，观察治疗引起的毒副反应。术后由专科医生行妇科检查、阴道脱落细胞或组织学及相关影像学检查。
2 结果
24例患者共行介入治疗46次，手术技术成功率100%。
2.1 临床症状缓解情况 18例临床症状完全缓解，2例明显缓解，2例中度缓解，症状缓解率为91.7%。3例合并阴道出血的患者治疗后出血立即停止。
2.2 肿瘤变化情况 24例患者中CR 3例，PR 18例，总有效率为87.5%。NR 2例，无肿瘤进展者。17例患者经介入治疗后均不同程度获得降期，其中8例患者降期后行手术切除，无手术机会及发生远处转移者同时行静脉化疗和放射治疗。1例Ⅲa期合并子宫肌瘤者经两次介入治疗后降至Ⅱb，子宫肌瘤亦缩小达60%。
2.3 手术所见 8例降期手术患者于介入治疗后10～14天行子宫广泛切除术加盆腔淋巴结清扫术，术中见被栓塞的子宫动脉增粗，肿瘤周围组织变得较易于剥离，与单纯手术相比，手术时间明显缩短，出血量减少。
2.4 不良反应及并发症 所有病例均不同程度出现恶心、呕吐、食欲下降等消化道反应，行子宫动脉或髂内动脉栓塞者出现下腹部疼痛不适，重者出现臀部疼痛及下肢沉重感。经对症处理后缓解。3例出现白细胞减少，给予升白治疗。未出现明显肝肾功能损害者。
3 讨论
随着肿瘤化学治疗的基础与临床研究的迅速发展，新型化疗的不断出现及给药途径和方法的改进，动脉化疗已经应用于许多妇科恶性肿瘤的治疗，特别是对宫颈癌的治疗，由于其疗效肯定，已成为宫颈癌综合治疗的有效手段之一，其主要应用于宫颈癌手术和放疗前的辅助治疗，宫颈癌急性出血的止血、中晚期和复发性宫颈癌的治疗。宫颈癌主要局限于盆腔呈浸润性生长，其血供主要来源于子宫动脉及髂内动脉前干的其他侧支，当选择性插管至肿瘤供血动脉并灌注抗癌药物时，局部抗癌药物浓度提高，从而增加了抗癌药物对肿瘤细胞的杀伤作用。文献报道动脉灌注化疗时癌组织中的药物浓度较静脉化疗高1.5倍［1］。经动脉灌注时由于存在“首过效应”，这使以游离型发挥作用的化疗药物直接到达肿瘤部位，减少了药物与血浆蛋白的结合而失去效应。顺铂在静脉给药时75%～92%为结合型，动脉灌注时可以提高游离型药物浓度，卡铂动脉灌注时其疗效可提高2～10倍［2］。文献报道对宫颈癌采用子宫动脉插管灌注化疗，其有效率可高达87%［3］。单纯动脉灌注化疗虽使局部药物浓度升高，但药物在肿瘤组织内停留时间短，药物与肿瘤细胞不能充分接触，而化疗栓塞则将化疗药物与栓塞剂同时注入靶血管，在缓释化疗的同时阻断了肿瘤组织的血液供应，使肿瘤缺血缺氧加速其死亡。陈春林等［4］研究发现在动脉化疗栓塞中将部分抗癌药物与新鲜明胶海绵混合后栓塞靶血管，与单纯灌注化疗相比并不能增加局部癌组织内的药物浓度。目前，宫颈癌化疗栓塞术大部分以行子宫动脉或髂内动脉前干灌注化疗+明胶海绵颗粒栓塞为主，仅是灌注化疗提高局部药物浓度，没有达到缓释化疗的作用，由于使用明胶海绵颗粒也不能达到末梢栓塞，同时盆腔存在广泛的侧支循环，所以使用明胶海绵颗粒仅能达到肿瘤组织暂时性部分性缺血缺氧。即便如此有学者报道采用此术式治疗宫颈癌亦获得了93%的有效率［5］。为了达到较彻底栓塞肿瘤血管和保持肿瘤组织局部化疗药物长时间高浓度的作用，笔者对本组2例患者先行子宫动脉灌注化疗，再用碘油化疗药物乳剂栓塞肿瘤血管，最后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干，结果2例患者均达到了完全缓解（CR）的治疗效果。苏建新等［6］报道子宫肌瘤介入治疗后，可发生输尿管坏死梗阻及肾积水等泌尿系统损害的并发症。本组病例未出现类似严重并发症。子宫动脉输尿管支发出于子宫动脉主干下段，供应输尿管中下段血供，宫颈癌患者该动脉往往增粗，易被误栓而出现输尿管损伤。故在治疗时要通过造影仔细辨认，避免误栓，特别在使用碘化油这样的末梢性栓塞剂时更应慎重。笔者通过观察，宫颈癌单纯动脉灌注化疗术的疗效次于灌注栓塞术，用碘油化疗药物乳剂栓塞者疗效更好，但术后反应大，出现严重并发症的风险大。对宫颈癌合并出血者，应及时行双髂内动脉或子宫动脉灌注化疗栓塞术，这样既可达到杀死肿瘤细胞又可起到止血的作用。本组3例合并出血的患者治疗后出血很快停止，效果明显。
根据每位患者的具体情况选择恰当的治疗方式是非常重要的。宫颈癌的常用介入治疗术式有：（1）经皮双髂内动脉前干灌注化疗/灌注化疗栓塞术；（2）经皮双子宫动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；（3）经皮子宫动脉宫颈支灌注化疗/灌注化疗栓塞术；（4）经皮血管内导管药盒子置入术。在诊断明确的前提下首先要明确临床分期和施行介入治疗的目的，通过妇科检查和血管造影观察肿瘤的部位、范围和血液供应情况，决定导管插入位置即选择靶血管，计划抗癌药物的分配比例及是否进行栓塞。Ⅰb2～Ⅱa患者由于瘤灶相对局限，仅手术难度增加，可选择术式（2）或（3）；对Ⅱb者一般存在宫旁组织或盆腔阴道的浸润可选择术式（1）或（1）+（2）；对Ⅱb以上或术后复发者可选择术式（1）或（4）。同时注意对主要供血侧化疗药物灌注比例应大于对侧，尽可能行子宫动脉栓塞，并行双侧同时栓塞，慎用末梢栓塞剂，注意避开子宫动脉输尿管支。
宫颈癌介入治疗后可以使瘤体缩小，宫旁浸润情况得到改善，从而使其分期下降为手术治疗创造机会。同时，通过动脉化疗可以降低癌细胞的活力，消灭微小转移灶，减少术中播散及术后转移。本组病例通过治疗总有效率达87.5%，与其他学者报道相似。文献报道［5］19例年轻宫颈癌Ⅰb2～Ⅱb期患者经过介入治疗后，均顺利进行了手术，其中17例术中保留了卵巢。本组介入治疗后有17例患者分期下降，其中8例重新获得了手术机会，其手术顺利，出血减少。对晚期病例、手术和放化疗后复发者行介入治疗，虽为姑息性治疗，但可以有效止血，抑制肿瘤生长和浸润，从而缓解临床症状，提高生存质量。
总之，宫颈癌的介入治疗技术已日趋成熟，对宫颈浸润癌各期治疗均有一定近期疗效，但其远期效果尚未完全确定。因此，宫颈癌的治疗仍应以手术和放疗为主，介入治疗仅作为其综合治疗手段之一。目前，宫颈癌的介入治疗尚需逐步规范和完善，如何将其更好地与手术和放疗配合，进一步提高宫颈癌的综合治疗效果，是今后研究的方向。
【参考文献】
1 陈春林，谭道彩，梁立志.动静脉灌注化疗子宫颈癌组织药物浓度的比较.中华妇产科杂志，1995，30（5）：298.
2 王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社，1998，152-154.
3 庞义存，宋月卿.巨块型宫颈癌介入化疗疗效探讨.介入放射学杂志，2004，13：530.
4 陈春林.妇科恶性肿瘤动脉化疗的历史现状和展望.实用妇产科杂志，2005，40：227-230.
5 温宏武，陈秀英，朱丽荣，等.子宫颈癌患者术前血管性介入治疗的价值.中华妇产科杂志，2006，41：770-771.
6 苏建新，刘长明.子宫肌瘤介入治疗致输尿管梗阻9例报道.中华泌尿科杂志，2000，21：751.
（编辑：丁 林）
作者单位：725000 陕西安康，安康市人民医院妇产科