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【关键词】 异位妊娠
异位妊娠是妇产科常见的危、重、重症病之一。近年来，其发病率显著上升。由于其临床表现和体征变化多样，与其他疾病混浠，现就我院误诊的病例分析总结如下。
1 病历摘要
患者，女，33岁，放置宫内节育器5年，末次月经不详，阴道不规律流血15天余，伴下腹痛。既往月经正常，孕2产1，超声检查见宫内节育器下移，双侧附件未见异常：Ｘ线片提示宫内“T”型环位于耻上2 cm。妇查：阴道通畅，有活动性出血、量少，宫颈举痛，子宫及双侧附件压痛（＋），右侧为甚。拟诊：（1）环移位；（2）盆腔炎。治疗给予抗炎止血，待症状缓解后取环。10天后自述腹痛、阴道流血症状未缓解，伴有乏力、头晕，根据拍片提示，急行取环术，并清除残留宫内的积血块和部分内膜组织。术中触痛明显，术后静点抗生素，下腹疼痛更加为甚，并逐渐加重，伴有乏力、头晕、口渴、面色苍白、皮肤湿冷，测血压60/40 mm Hg，给扩容、输液、症状仍逐渐加重，神志不清，烦躁、下腹部膨隆、全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，腹腔穿刺抽出不凝血，初步诊断：（1）异位妊娠；（2）失血性休克。在补血、补液、抗休克治疗的同时行剖腹探查术，术中见腹腔积血1 700 ml，右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，行右侧输卵管切除术，病理检查见绒毛，术后诊断：（1）宫内节育器移位取环术；（2）右侧输卵管妊娠破裂切除术；（3）失血性休克。患者，女，27岁，停经43天，伴恶心、厌食、早孕反应，尿妊娠试验阳性，诊断为早孕。在我院行人工流产术，刮出物查见绒毛组织，术后无不适。术后6天无诱因突感下腹部疼痛，晕厥一次，急诊入院。既往月经正常，孕2产0。查体：血压测不出，面色苍白，皮肤湿冷，下腹部膨隆，压痛、反跳痛明显，腹腔穿刺抽出不凝血。初步诊断：（1）异位妊娠；（2）失血性休克。在补血、补液、抗休克治疗的同时行剖腹探查术，术中见腹腔积血2 000 ml，右侧输卵管充血、肿胀、积血、峡部破裂，行右侧输卵管切除术，病理检查见绒毛组织，术后诊断：（1）宫内妊娠人工流产术后1周；（2）右侧输卵管异位妊娠破裂；（3）失血性休。术后经抗感染输血、补液治疗，切口Ⅱ级/甲愈合出院。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 （1）带器异位妊娠是临床上常遇到的鉴别诊断难题，带器妇女常因出血或伴疼痛来诊，而异位妊娠，尤其是带器异位妊娠，临床表现也是不规则出血和疼痛。妇查时，宫颈有举痛，双侧附件压痛，右侧为甚，故误诊为带器异位，盆腔炎。（2）询问病史，不详细，要仔细询问末次月经，确定有无停经史，只考虑宫内放置节育器5年，拍片提示节育器位耻上2 cm，有不规则出血，忽略异位妊娠也是阴道不规则出血，而未做尿妊娠试验。（3）早期输卵管妊娠破裂前，超声图像应宫旁可见到大小不等的低回声区，但因考虑上环5年，有阴道不规律出血，忽略进一步的对两侧附件仔细超声检查，提示有误，二次就诊，有忽略做子宫附件超声复查。（4）宫内、宫外同时妊娠比较少见，以往报道其发病率约1∶30 000次妊娠，在确诊宫内早孕后，应仔细做妇科检查，宫内妊娠同时有无附件肿块或伴腹痛情况，进一步复查超声检查的必要性。
2.2 避免误诊措施 （1）详细询问病史，特别是月经史，末次月经停经史，疼痛的性质，体检时的注意压痛的位置，附件处有无包块，了解子宫附件、盆腔情况，结合超声检查，尿妊娠试验及血HCG测定，甚至腹腔镜检查，不要延误诊治而增加患者痛苦。（2）在未明确诊断前，不要盲目行取环术，手术的牵拉宫颈和宫内的操作，增加了输卵管妊娠破裂机会和破裂程度，加重出血量或出血速度，使休克症状出现越快、越严重。
【参考文献】
1 顾美皎.临床妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001，36.
2 程文静.宫内、宫外同时妊娠误诊2例分析.实用妇产科杂志，2003，19（1）:42.
（编辑：齐 栩）
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