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【关键词】 阴道超声; 盆腔囊性肿物; 介入治疗; 体会
我科应用超声介入技术，对109例盆腔囊性肿物（盆腔单纯性囊肿、巧克力囊肿及盆腔包裹性积液）患者进行阴道超声引导下穿刺治疗，同时抽吸囊内液送细胞学检查，并用95%乙醇固定治疗后对其进行随访。有效率100％，治愈率95.41％。阴道超声引导下无水酒精治疗盆腔囊肿，方法简单，痛苦小，治愈率高，复发率低，费用较其他微创手术及开腹手术均低。同时这种妇科微创治疗方法对年轻妇女保存生育能力有重要意义，对临床诊断、确定治疗方案也有重要价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年11月～2007年10月，我科在阴道超声引导下对盆腔囊性肿物穿刺对象：卵巢巧克力囊肿、卵巢单纯性囊肿及盆腔包裹性积液经非手术治疗仍不消失者。囊肿直径＞4 cm。同时进行超声、CT、MRI及各种肿瘤标记物检查排除卵巢恶性肿瘤。年龄22～47岁，平均34.5岁。其中卵巢巧克力囊肿65例，卵巢潴留囊肿31例，输卵管积液及盆腔包裹性积液11例（其中1例为结核），盆腔脓肿2例。囊肿直径4.0～10.0 cm，抽吸液量20～180 ml，抽吸液病理检查均未见癌细胞。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 （1）采用美国GE公司生产的彩色超声诊断仪，阴道探头频率为5～7 HMz。随机配带穿刺引导架，穿刺针为无菌PTC 18～20号针具，长度20～34 cm；（2）患者查血小板、凝血四项、心电图；（3）白带涂片，彻底治愈阴道炎。
1.2.2 操作方法 （1）时间：月经干净后3～5天；（2）消毒：取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道；（3）定位（穿刺点）：将18～20号穿刺针置于引导架内，使穿刺针与探头一致，不超出探头平面，选择最短穿刺路径；（4）穿刺：穿刺针进入囊肿的中心或下2/3，固定针芯；（5）抽吸冲洗：进行抽液过程中如果液体稠厚，如子宫内膜异位囊肿或脓肿，先尽可能抽出内容物，然后注入与抽吸液体量相等或稍少于抽出液体量的生理盐水稀释后再抽吸，可反复稀释，冲洗尽可能将囊内容物抽取干净；（6）凝固：囊内容物抽吸干净后，注入95%乙醇或无水乙醇凝固囊肿壁［1］。若囊肿较大，注入的乙醇量可为抽吸液的1/3，如囊肿较小，注入的乙醇量可为抽出物的1/3～1/2。若乙醇凝固后，抽出的乙醇量多于注入量的10%或内含有大量的沉积物，应进行再次凝固，一般凝固2次即可。极少数囊肿需凝固3次以上；（7）拔针：凝固完备后拔针，若囊肿为多房性且各房不相通，可在一个房腔内液抽吸干净后再穿刺另一个囊腔。
1.2.3 术中注意事项 （1）经阴道穿刺时需特别注意附件后腹膜下血管损伤，避开肠管及大血管；（2）在抽吸内容液时要特别警惕囊肿内腔的损伤，特别冲洗时，每次注入的生理盐水量不能多于抽出注体量，防止囊液外漏种植及酒精外漏刺激盆腔脏器；（3）在阴道穹隆部穿刺时穿刺针要足够长，通常20～34 cm；（4）囊液必须抽吸干净，全部囊内液必须送病理细胞学检查，确定无癌细胞，如为脓性液体，送细菌培养加药敏试验；（5）对术前未能准确诊断而误穿黏液性囊腺瘤时，在囊液未抽干净前不要拔针，并保持针尖位置不动，囊液抽吸干净后立即生理盐水冲洗，冲洗干净后将生理盐水全部抽出，用无水酒精多次彻底凝固，对呈胶冻抽吸不出者，不要拔针，选择另一口径稍粗的穿刺针隔开一定距离再穿刺，将内容物抽出后用盐水反复冲洗即可抽出，用乙醇多次凝固。
1.2.4 术中、术后观察 术中记录抽液量、出血量、手术时间、术后观察体温、脉搏及腹痛等情况。一般术后休息1～2 h，无不适时患者方可离院。大部分患者均住院观察。必要时给予抗生素预防感染。
1.2.5 效果评价 （1）治愈：囊肿消失，6个月不复发；（2）症状缓解：痛经、尿频等临床症状消失；（3）好转：囊肿较术前缩小50%以上。
1.3 结果
1.3.1 近期疗效 穿刺治疗后每月进行妇科检查及阴道超声检查1次。109例中随访3个月以上囊肿消失的104例，囊肿体积缩小50%以上者5例，除输卵管积液及盆腔包裹性积液11例抽出液体后给予抗生素冲洗外，巧克力囊肿及卵巢单纯性囊肿均用无水酒精进行硬化治疗。治疗总有效率100%，治愈率95.41％。术后症状缓解106例，占97.24％，症状未缓解者2例，占2.75％，主要因盆腔炎、泌尿系感染引起。复发3例，占3.53℅，均为巧克力囊肿。8例不孕症患者中，3例术后未做任何治疗，分别在术后3、4、5个月经周期后自然妊娠。穿刺治疗的109例盆腔囊性肿物患者，经抽出液离心沉渣找瘤细胞无一例阳性，随访2～12个月无一例出现恶性肿瘤迹象。
1.3.2 远期疗效 术后随访1年以上病例不多，有待进一步随访。
1.3.3 术中不良反应 （1）个别患者在乙醇固定中出现面部潮红、心率快、恶心、呕吐等乙醇吸收症状，经吸氧、补液等处理后好转；（2）60%患者术后3天自述穿刺部位疼痛、灼热感。
2 讨论
从上述结果可以看出，经阴道超声引导下行盆腔囊肿穿刺对身体创伤小、恢复快、副作用小、操作容易、成功率高。超声引导下囊肿穿刺抽吸并进行乙醇硬化治疗卵巢囊肿近年来国内已有报道［2，3］，其作用机制为：无水乙醇是一种消毒防腐剂，在临床上作为硬化剂治疗卵巢囊肿。无水乙醇能破坏囊肿的内壁细胞，使细胞蛋白凝固变性，萎缩坏死，失去分泌功能，使囊肿内液体不再增加，继而细胞坏死产生无菌性炎症，纤维组织增生，使囊腔粘连闭合，最后吸收消失［4］，达到治愈目的。此疗法目前为卵巢巧克力囊肿治疗提供了新的治疗手段，是一种痛苦小、费用低、操作简便、有效且比较安全的治疗方法。既往直径超过4 cm的卵巢囊肿治疗多采用中西医结合保守治疗或开腹手术治疗。有些未生育过的女性患者，对手术治疗往往不愿接受。因此，直径<4 cm单纯性卵巢囊肿，一般采用定期随访观察。目前卵巢囊肿直径达到或超过3 cm者均可进行穿刺硬化治疗，单纯性较大囊肿穿刺抽液后囊内压迅速降低，患者腹胀症状得以缓解，解除囊肿对输卵管的压迫［5］，改善周围组织血运，从而改善输卵管功能。对不孕症合并卵巢囊肿病例，效果迅速，并且保存了生育能力［6］。我们治疗109例中3例复发的均为巧克力囊肿，由于巧克力囊肿形态不规则，囊肿抽吸不完全，乙醇凝固过程中时间短，凝固不彻底是复发的主要原因。另外，巧克力囊肿壁不是单层，而是具有分泌功能的上皮细胞，异位的子宫内膜在囊壁可能是呈局灶性分布，有些子宫内膜腺体深植于囊壁内，乙醇不容易破裂这些腺体，潜在残留病灶，重新形成囊肿［7］。所以，卵巢巧克力囊肿患者术前、术后给予口服孕三烯酮等药，有助于残留病灶吸收、机化、预防复发。盆腔囊性肿物超声引导穿刺除治疗作用外，抽出的囊内液体离心沉渣细胞学检查有助于明确诊断。对较大的良性囊性肿物合并妊娠，肿物阻塞产道者，超声引导下肿物穿刺治疗安全，易行，不妨碍继续妊娠，是很好的微创治疗方法［8］。对于影像和临床诊断为良性的囊性肿物，穿刺抽吸物的细胞学检查若发现肿瘤细胞，即可建议手术治疗，为临床提供充分的治疗方案选择依据。
【参考文献】
1 王 伟，刘英棣.超声穿刺治疗卵巢囊肿术中减轻疼痛的方法探讨.实用医技杂志，2004，11（2）：135.
2 程荣昆，李贤兰，林路艳，等.超声引导下经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿.中国超声医学杂志，2001，17（8）：632-633.
3 邱鹏远，梁萍，谢伟金，等.B超引导下经皮穿刺注射无水乙醇治疗卵巢巧克力囊肿.中国医学影像学杂志，2000，8（4）：298-299.
4 金卓杏，张眭兰，李敏，等.经阴道穿刺注入乙醇治疗卵巢巧克力囊肿的近远期疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（1）：51.
5 南方，叶冬云，王兰兰.阴道超声引导下穿刺治疗卵巢单纯性囊肿20例临床研究.数理医药学杂志，2004，17（1）：31.
6 张晶，汪龙霞，王军燕，等.乙醇短时间凝固治疗盆腔囊性肿物疗效分析.中国医学影像技术，2003，19（3）：78.
7 孙大卫，边旭明.经阴道穿刺临床治疗子宫内膜异位囊肿及注入乙醇的长期疗效和安全性观察.中华妇产科杂志，1997，32（3）：181.
8 关铮微.创妇科学.北京:人民军医出版社，2005，158-159.
（编辑：林剑雷）
作者单位：721004 陕西宝鸡，解放军第三医院