女性盆底吊带重建术的术中风险

【摘要】  女性盆底吊带重建术是以盆底整体理论为依据, 利用特殊手术器械放置吊带的微创手术, 具有微创、手术时间短、术后疼痛少、恢复快等优点; 然而, 各种吊带重建术均为盲针穿刺, 穿刺针通过体内的一段不能在直视下完成, 有术中损伤重要血管、神经及脏器的可能。为了让临床手术医生更全面地了解盆底吊带重建术相关的手术并发症, 避免不必要的术中损伤, 现就女性盆底吊带重建术相关的术中风险做一综述。

【关键词】  盆底吊带重建术; 风险

　女性盆底功能障碍性疾病主要包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），是中老年女性常见的疾病，其发病率约为40％，严重影响患者的身心健康和生活质量，被人们称为“社交癌”。目前，盆底功能障碍性疾病的主要手术方式是吊带重建术，而各种吊带重建术均为盲针穿刺，穿刺针通过体内的一段不能在直视下完成，有术中损伤重要血管、神经及脏器的可能。为了让临床手术医生更全面地了解盆底吊带重建术相关的手术并发症，避免不必要的术中损伤，现就女性盆底吊带重建术相关的术中风险综述如下。

    1  经阴道无张力

　　尿道中段吊带术（tension free vaginal tape，TVT）的术中风险1996年，Ulmsten等在一系列实验研究的基础上，创建了TVT术，该手术应用聚丙烯网片重建尿道的支持结构，具有手术方法简单、时间短、恢复快、可以同时进行阴道壁修补的优点。由于TVT术的远期治愈率超过85%，治疗效果理想，导致应用这一术式治疗SUI的数量急剧增加［1］，但是其仍存在一些术中风险。

    1.1  TVT术与膀胱损伤  膀胱穿孔是TVT术最常见的术中并发症。Groutz等［2］报道：由不熟练医生进行TVT术时，有17%的膀胱穿孔率；而Wang等［3］的一项调查显示，在一个经常进行TVT术的妇科泌尿中心，由有经验的医生进行手术，膀胱穿孔率仅为4%，并且可采取重新穿刺及膀胱引流的方法得到治愈，因此认为膀胱穿孔的概率与手术医生的熟练程度相关，TVT术只能由熟练医生进行。此外，一项随机对照临床试验对经耻骨弓上吊带术（suprapubic arch sling，SPARC）和TVT术的安全性和有效性进行比较，结果得出，二者在围术期并发症方面没有统计学差异，而相对高的膀胱穿孔率（24%）被归因于术中局部麻醉而没有采用阻滞麻醉，并认为阻滞麻醉时进行的膀胱周围组织的水分离可以降低膀胱穿孔的几率［4］。通常情况下，术中膀胱镜检查发现穿孔并重新穿刺，术后膀胱引流可以使膀胱很好地愈合，但是小的膀胱穿孔隐藏在膀胱壁的皱褶中，且左右膀胱尿道结合部侧方为70°膀胱镜的“盲区”，这一部位的损伤需要180°可弯曲膀胱镜才能观察到，故小的膀胱穿孔很可能被遗漏，需要术后开腹拆除吊带。Buchsbaum等［5］报道了1例隐性膀胱损伤的患者，该患者既往有子宫切除病史，术中膀胱镜检无异常，但术后腹部切口有清亮液体流出，膀胱灌流实验证实了膀胱损伤，分析可能是由于TVT穿刺针与聚丙烯吊带连接处的粗糙边缘造成的，并且得出，术中弧形穿刺针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引杆控制膀胱颈及尿道的位置，可以降低膀胱损伤的几率。

    1.2  TVT术与血管损伤  TVT术出血几率为1.2%～1.9%，包括严重的血管损伤，如腹壁下、闭孔、骼外血管的损伤。Kuwa等［6］对芬兰全国1 455例TVT术的总结发现，TVT术中出血超过200 ml的几率为1.9%，包括1例出血2 510 ml需要输血及阴道填塞等治疗；大血管损伤的几率为0.07%，为腹壁下动脉损伤，采用手术结扎止血；耻骨后血肿的发生率为1.9%，直径3～10 cm，3例进行穿刺引流，2例手术清除，18例未经处理自行吸收。Flock等［7］描述了336例TVT术中与手术相关的出血并发症，尽管作者不能明确任何特定危险因素，但他们指出为了避免膀胱穿孔将TVT穿刺针紧贴耻骨联合将可能导致血管损伤几率的增加，并且在出血较多的TVT术中放置引流将有助于预防耻骨后血肿的形成。此外，Zorn等［8］报道了1例患者行TVT术后，发现耻骨后的巨大血肿可以导致闭孔动脉的栓塞，并且这一结论得到术中血管造影术的证实。

    1.3  TVT术与闭孔神经损伤  闭孔神经损伤是TVT术中少见但严重的并发症。Karram等［9］在对350例TVT术的调查中发现，由于穿刺方向过偏而导致3例（0.9%）闭孔神经损伤。最近，Agostini等［10］对法国2002年6月～2003年6月的12 280例TVT术的患者进行调查，结果也发现1例闭孔神经损伤。以上研究均显示闭孔神经损伤是由于穿刺针插入位置过偏而导致的，可以通过向中线侧调整穿刺方向来避免。

    1.4  TVT术与肠穿孔  TVT术相关的肠管损伤非常罕见。2002年，Meschia等［11］报道了1例既往有两次盆腔手术史的SUI妇女，在TVT术后3 h出现急性下腹痛，进行腹腔镜检查发现吊带穿过右侧髂区的小肠环，术中去除了吊带的腹膜内部分，游离盲肠并进行了肠修补，术后恢复好；总结手术损伤的原因，Meschia认为与操作不规范有关，TVT穿刺针并没有紧贴耻骨联合穿出腹壁；另外与盆腔手术史也有关系，盆腔手术后纤维化的形成也可能累及耻骨后隙，这种情况下盐水并不能充分分离此间隙，因此，有盆腔手术史的患者是TVT术肠穿孔的高危因素，并建议这一类患者应该由有经验的手术医生进行。此外，Leboeuf等［12］报道的小肠穿孔也发生在有两次腹部手术史的患者，分析原因同样与耻骨后隙粘连有关，提示紧贴耻骨后隙穿刺很重要。最近，Gruber等［13］报道了1例39岁的压力性尿失禁的妇女，在行TVT术后12 h出现腹部剧烈的疼痛，并出现腹腔游离气体，剖腹探查发现是盲肠穿孔，提示一旦患者出现急腹症和游离气体应该考虑肠穿孔可能。

    2  经闭孔经阴道无张力

　　尿道中段吊带术（tensionfree vaginal tapeobturator，TVTO）的术中风险由于经耻骨后途径的TVTO术存在膀胱穿孔及损伤耻骨后隙血管、神经等严重并发症的可能，临床学者们经过大量的临床实践，依据盆底功能解剖学理论，设计出由外向内穿刺的TVTO术和由内向外穿刺的TVTO术。TVTO术不仅使吊带的方向比较平缓，术后尿潴留的发生率较低，而且可以避开耻骨后隙，从而极大地降低了术中的并发症，但是大量的研究表明，TVTO术仍存在一些术中并发症。

    2.1  由外向内穿刺的TVTO术中风险  一项尸体解剖研究的结果显示［14］：由外向内穿刺的TVTO手术并发症几率确有降低，但是这种由外向内的穿刺方法会穿透肛提肌及盆筋膜键弓，仍然会有膀胱、尿道及阴道损伤的可能。在法国，Costa等［15］对接受该手术的183例SUI妇女进行多中心前瞻性研究，发现1例膀胱穿孔、2例尿道穿孔和1例阴道穿孔。Debodinance［16］对50例患者行由外向内穿刺的TVTO手术，随访一年发现：有3例泌尿道感染；1例出现短暂的尿潴留；3例出现大腿内侧疼痛，但在4天内缓解，其中1例疼痛持续了一年。

    2.2  由内向外穿刺的TVTO术中风险  为了降低由外向内穿刺的TVTO手术这些并发症的风险，并保证吊带放在同样的位置，2003年De Leval［17］改进了该术式，报道了经闭孔由内向外放置TVT吊带的方法，并在最初的250例临床应用中未发现膀胱、尿道和阴道的穿孔，没有观察到严重出血、血肿和神经损伤相关的并发症，提示这是一种安全的手术方法。这一非常理想的结果在De Leval随后的500例手术中也得到了证实［18］。此外，Lim等［19］观察了由TVT术转向进行TVTO手术医生进行的最初50例由内向外穿刺的TVTO手术训练，结果仅发现了4%尿路感染和2%表浅伤口感染，没有出血、血肿和脏器损伤，提示这一手术方式的通路很稳定，甚至在学习阶段都是安全的。然而，But等［20］在比较由外向内穿刺的TVTO手术和由内向外穿刺的TVTO手术的手术效果时得出：对120例妇女随访1个月，由内向外穿刺的TVTO手术发生腹股沟区疼痛的概率大于由外向内穿刺的TVTO手术，并且由内向外穿刺的TVTO手术疼痛持续的时间较长（21.6天vs 7.5天；P=0.03），得出由内向外穿刺的TVTO手术神经损伤的概率较大。

    3   全盆底重建术的术中风险

    3.1  前盆底重建术的术中风险  现代女性盆底解剖结构的描述日趋细致，三腔室理论是其代表，它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔，其中前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道。目前，针对前盆腔结构功能障碍的前盆底重建术已经比较成熟，各种吊带术治疗的成功率均达到90％以上，但是不乏有一些术中并发症的出现，有些甚至相当严重。Touboul等［21］报道1例绝经后的妇女，因患膀胱膨出症，行经闭孔的吊带重建术，术中发生了威胁生命的出血，即刻影像学检查发现出血来自左侧髂内静脉的前分支，并且得出行髂内动脉局部栓塞和局部填塞是最有效的止血方法。AbdelFattah等［22］的一项回顾性队列研究显示：289个行吊带重建的患者，术中并发膀胱损伤1.6％，还有2例出现严重的血管损伤。

    3.2  中后盆底重建术的术中风险  根据三腔室理论，中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。中后盆底重建术是基于整体理论，通过固定在皮下以及盆腔筋膜和骶棘韧带上的网带或网片，提升并承托盆腔脏器，使其恢复到正常的解剖位置，从而纠正盆底不同部位的缺陷，达到对整个薄弱的盆底进行修复。到目前为止，中后盆底重建术的术式较多，本文仅就较为经典的经阴道后路吊带术（posterior intravaginal slingplasty，PIVS）的术中风险作一阐述。早期，Petros等［23］对75例行PIVS术的患者进行临床研究，结果发现，在开始的35例手术中，选择肛门与尾骨之间的单切口进行穿刺，有2例发生直肠穿孔；在接下来的40例手术中，选择肛门两侧4点和8点处的双切口进行穿刺，没有发生直肠穿孔。2002年，Farnsworth等［24］报道了1998～2000年93例PIVS手术的临床观察，结果显示其有效率同其他经典开腹治疗穹隆膨出的手术相似，但术后并发症和患者不适却极大地减少，有1例术中发生直肠穿孔，乙状结肠镜检证实后经肛门用可吸收线修补后治愈；此外，作者认为这一手术还避免了阴部神经血管和直肠表面静脉的损伤，并证实了手术效果及并发症的发生与技术熟练程度无关，说明PIVS穿刺是简单、安全的手术。最近，Von Theobald等［25］在对108例盆腔器官脱垂患者行PIVS时，有1例发生直肠穿孔，并且有1例出现罕见的直肠旁凹血肿并激发二重感染。综上所述，各种女性盆底吊带重建术都存在着一定的术中风险，而通过加强临床手术医生对其手术通路解剖结构的了解，可以极大地降低这些术中风险的发生率，从而避免不必要的术中并发症。为此，临床医生应当明确穿刺路径与重要血管、神经及脏器的关系，客观地评价重建手术的安全性，这不仅将为我国应用这些新兴的盲针穿刺技术奠定理论基础，为避免手术并发症提供理论依据，而且可以为今后手术方法的改进提供新的思路。

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作者单位：*基金项目：国家自然科学基金项目（编号:C03030401-30471815）　200065 上海，同济大学附属同济医院妇产科