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【摘要】 目的 探讨米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的效果。方法 对102例异位妊娠患者行保守治疗，先口服米非司酮（RU486）每天150 mg，每日1次，共3天，3～4日后以甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2肌注。结果 102例中经保守治疗成功93例，成功率91.09%；失败9例，失败率8.82%。结论 米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠效果肯定，适应证的选择及方法的应用是影响成功率的主要因素，严密动态观察病情、及时正确地处理是患者安全的保障。
【关键词】 米非司酮；甲氨蝶呤；异位妊娠
近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，其确诊率不断提高。传统的治疗方法主要是手术，因手术本身是一种创伤，有发生并发症的可能。加之未婚未育患者增多，故非手术治疗方法得以推广。我院对确诊异位妊娠，无内出血征象，包块直径<60 mm者采用米非司酮加甲氨蝶呤（MTX）保守杀胚治疗，取得较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1月～2007年6月对102例异位妊娠患者行保守治疗，年龄18～41岁。其中11例为首次妊娠，2例曾保守治疗一次后再次异位妊娠，所有病例主要临床表现有，停经和（或）不规则阴道流血，腹痛。其中停经98例（96.08%），腹痛96例（94.12%），阴道不规则流血101例（99.02%）。
1.2 辅助检查 检查尿妊娠试验（TT），阳性89例，弱阳性11例，阴性2例；查绒毛膜促性腺激素（β-HCG）范围52～6 376.2 u/L；超声提示附件处有20～58 mm不均质光团，子宫直肠陷凹处有积液10～35 mm。
1.3 方法 先口服米非司酮（RU486）每天1次，共3次，3～4日后甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2肌注，给药后检测血β-HCG下降情况，必要时1周后甲氨蝶呤重复一次运用。
1.4 随访与出院指标 保守治疗患者需住院观察，用药期间动态观察血β-HCG、超声及血常规，并注意患者的病情变化及药物的不良反应，治疗后血β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失为显效。后门诊随访直至下次月经来潮。若病情逐渐加重，出现腹腔内出血体征应立即手术治疗。
2 结果
102例中经保守治疗成功93例，成功率91.18%，失败9例，失败率8.82%，其中4例血β-HCG均>4 000 u/L，超声示包块直径>50 mm。因其未生育要求保守治疗，后因腹痛加重，肛门坠胀而行腹腔镜下手术治疗。另5例年龄超过34岁，血β-HCG下降缓慢或不下降或增高，或附件包块增大，改为手术治疗治愈。
3 讨论
米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮受体结合能力是孕酮的3～5倍，可竞争性结合早孕蜕膜组织的激素受体，使孕酮与其受体的正常相互作用受到干扰，导致妊娠绒毛组织及输卵管的蜕膜变性坏死，还可以使黄体生成素下降，黄体素下降，黄体萎缩，使依赖黄体发育的胚胎死亡，同时释放内源性前列腺素，使胚胎与着床部位分离［1］。MTX是抗体代谢药，是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸的合成障碍，从而干扰DNA的合成，滋养细胞对此药较敏感，用药后滋养细胞生长受抑，从而使异位妊娠胚胎停止发育，终被吸收［2］，进而免于手术。本文资料，成功率为91.07%，与国内资料报道的91%相比略高，其原因可能与选择病例及用药方法有关，米非司酮、甲氨蝶呤治疗异位妊娠的适应证为：（1）患者血流动力学稳定；（2）超声提示附件包块直径<30～40 mm，无明显破裂；（3）肝肾功能正常，红细胞、白细胞、血小板在正常范围；（4）血β-HCG<2 000 u/L。对于血β-HCG>2 000 u/L，超声下有胎心搏动或附件包块直径>50 mm，内出血多，一般情况差，输卵管已大范围破坏，盆腔感染者，不宜保守性药物治疗，本文资料9例失败者足以证明。本文资料中MTX方法为一次性单剂量肌肉注射，而一次性单剂量肌肉注射副反应低于小剂量多次肌肉注射，其成功率高于小剂量多次肌肉注射［2］。目前有学者主张，其治疗指征可以放宽，对于患者一般情况稳定，盆腔内出血不多，即使血β-HCG>2 000 u/L，附件包块>40 mm，尤其要求生育者，在征得患者及家属同意后，可在严密监视下行保守治疗。药物治疗的主要不良反应是MTX所引起的消化道反应，骨髓抑制，药物性皮炎，脱发，药物性肝炎，肾功能障碍等。大部分在停药后48～96 h消失，无需特殊处理。本文资料中仅3例出现恶心、呕吐等消化道反应，停药后消失。近十余年来，由于血β-HCG测定方法灵敏度的增加，经阴道超声诊断技术的提高，腹腔镜技术的广泛应用以及临床妇科医师对异位妊娠的警惕性的提高，对绝大多数异位妊娠在早期已能做出正确的诊断，为临床上选择保守性治疗创造了有利条件。但是仍不能忽视详细的病史，异位妊娠的症状和体征在诊断上的作用。本文资料表明，联合用药经济简便，临床效果肯定，患者易于接受，适于推广应用。
【参考文献】
1 曾菲，右绪磊.异位妊娠三种治疗方法疗效和效益分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（4）：239.
2 刘嘉琦.甲氨蝶呤不同给药方式治疗异位妊娠的疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（4）：181.
作者单位：638500 四川邻水，邻水县人民医院