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【摘要】 目的 探讨异位妊娠的诊治。方法 选择300例异位妊娠患者，根据病变情况及患者是否要求保留生育能力，分别采取不同的治疗方法。结果 期待疗法成功6例，药物保守治疗24例，成功20例，其中4例改行手术治疗，宫颈妊娠2例行吸刮宫颈管手术，手术治疗中开腹手术38例，腹腔镜手术230例。结论 腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、成功率高、术后患者恢复快、并发症少、可保留患者生育功能等优点，值得临床推广使用。
【关键词】 异位妊娠；腹腔镜手术治疗
异位妊娠是指孕卵在子宫腔以外着床发育，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见，占95%～98%。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年来异位妊娠的发生率逐年升高。异位妊娠是早孕期间孕妇死亡的首要原因［1］。所以妇科医生应重点关注异位妊娠的诊治。现将2002年8月～2008年7月在我院及外院进修时收集的异位妊娠300例临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 300例患者，经产妇90例，未产妇210例，年龄14～48岁，平均29岁。临床表现为不规则阴道出血270例（90%），腹痛史240例（80%）。60例术前行人流或诊刮未见绒毛膜，240例未行刮宫。术前超声提示附件肿块210例（70%），术前尿HCG检查阳性180例（60%），弱阳性100例（30%），阴性8例。所有病例术后常规行标本病理检查证实。
1.2 方法 根据病变情况及患者是否要求保留生育能力，分别采取不同的治疗方法。
1.2.1 期待疗法 如果患者无症状、附件包块<3 cm、无腹腔内出血、血HCG值低于 1 000 mIU/ml，且下降速度每天>5%，可选择期待疗法。密切观察血HCG下降直到正常。
1.2.2 药物治疗 常用的药物治疗方法为甲氨蝶呤（MTX）。MTX治疗异位妊娠多采取单剂量肌肉注射，剂量为50 mg/m2。选择MTX治疗的指征:有生育要求、患者无症状、附件包块<5 cm以及血HCG水平<5 000 mIU/ml，无明显内出血。MTX单次治疗的毒性作用较少，但对有肝肾功能异常、白细胞及血小板减少以及活动性胃肠疾病的患者不宜选用。应用MTX治疗后随诊血HCG变化，如4～7天后血HCG下降<15%，可给予第二次注射。
1.2.3 手术治疗 对有内出血的异位妊娠或其他不适宜非手术治疗的患者，应选择手术治疗。手术治疗的术式可根据患者的生育情况以及病变输卵管的情况选择输卵管切除术或保留输卵管手术（输卵管开窗术、输卵管局部药物注射术）。手术方式有腹腔镜以及开腹手术。目前认为腹腔镜手术是异位妊娠最好的手术方式。腹腔镜手术效果与开腹手术相当，但手术创伤小、患者痛苦少、术后恢复快，特别是对术前可疑异位妊娠的患者。目前腹腔镜检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可以起到治疗作用。适用于原因不明的血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查［2］。宫颈妊娠行吸刮宫颈管手术，术后以纱布条填塞宫颈管创面止血。
1.3 结果 期待疗法成功6例，药物保守治疗24例成功20例，其中4例改行手术治疗，宫颈妊娠2例行吸刮宫颈管手术，手术治疗中开腹手术38例，腹腔镜手术230例，所有患者术 后经病理检查证实。262例中输卵管妊娠（壶腹部妊娠200例，峡部妊娠42例，伞部妊娠16例，间质部妊娠4例），宫颈妊娠2例，卵巢妊娠4例。262例输卵管妊娠中，行输卵管切除术42例;220例行保留输卵管的手术者中，有60例行输卵管切开去除胚胎，36例行胚胎压出术，40例在腹腔镜直视下吸出输卵管的妊娠囊液后在病变部位注射MTX，MTX用量为50 mg，4例间质部妊娠行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除术。4例卵巢妊娠行卵巢部分切除术。
2 讨论
异位妊娠是妇科常见病，且在妇科急腹症中居首位，近年来其发病率呈上升趋势，但随着高敏感快速测定血β-HCG及高分辨率超声的普及，极大地提高了异位妊娠的初步诊断率。对于症状不典型、体征不明显的早期异位妊娠，特别是未破裂型，腹腔内出血很少者以及陈旧性宫外孕，以上检查诊断有很大难度。腹腔镜技术的应用使上述情况能得到及早诊断并及时治疗。腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用:通过腹腔镜，可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质，异位妊娠得以确诊。同时对未破裂型输卵管妊娠特别是需要保留生育功能的患者，又有着较好的诊治效果。因此，腹腔镜手术具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快，融诊断与治疗于一体的优点。
2.1 腹腔镜异位妊娠手术的禁忌证、适应证 心脏代偿功能不全、异位妊娠破裂、急性内出血休克、有活动性出血，出血量达300 ml以上，宫角及间质部妊娠，患侧输卵管粘连，暴露不清，禁行腹腔镜手术。禁忌证及适应证是相对的，与操作者的技术水平、熟练程度及腹腔镜设备有关。随着腹腔镜器械及理论的发展，目前腹腔镜手术治疗异位妊娠的禁忌证也会成为适应证，成为治疗异位妊娠理想术式。
2.2 异位妊娠的腹腔镜治疗原则 对有生育要求的妇女，未破裂型或流产型的输卵管妊娠，可行保留输卵管手术。根据受精卵着床部分及输卵管病变情况选择术式，腹腔镜下手术可提高以后的妊娠率。方法为输卵管开窗术，将血块及妊娠物夹出后加压冲洗管腔。要避免反复夹取过深引起出血、过度电凝止血，以防术后输卵管不通。切口一般不必缝合，以避免缝合后局部管腔狭窄，同时镜下患处注射MTX，或将妊娠物从伞端压出或开窗取出后病变部位注射MTX。对年龄较大、不需要再生育或保守性手术出血难以控制者，行输卵管切除。
2.3 应用腹腔镜的注意事项 （1）建立良好的气腹是手术成功和避免套管针穿刺损伤的关键，而气腹针穿刺成功又是形成良好气腹的关键。（2）在切开输卵管之前先电凝切口并应注意避开血管，起到预先切口止血的目的，避免切口出血多以致盲目电凝损伤输卵管的麻烦。（3）切口长度应适当，妊娠组织可从切口处膨出，稍加分离，即可完整取出;若分离困难，不要强行分离，可用电凝钳电凝破坏残留的绒毛组织。（4）取标本用10 mm大匙状钳，胚胎组织不会因钳夹挤压而漏出钳缝，避免反复钳取损伤输卵管固有层而引起顽固性弥漫性出血。也可放于无菌标本袋内完整取出，以防止绒毛组织脱落于腹腔内。（5）避免使用刮匙刮除输卵管妊娠部位残留组织，可用冲吸水管反复从切口冲洗输卵管妊娠部位，以避免输卵管黏膜严重损伤导致出血。（6）若术中出血难以控制，各种方法都难以止血时，应及时中转开腹;术后加强监测，一旦出现内出血征象应立即剖腹探查。只要掌握手术适应证，严格遵循操作规程，操作熟练，腹腔镜手术是比较安全的。腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、成功率高、术后患者恢复快、并发症少，可保留患者生育功能等优点，值得临床推广使用。
【参考文献】
1 陈琮瑛，李胜利，刘菊玲，等.312例输卵管异位妊娠的回顾性分析.中华实用医药杂志，2004，5（10）:817.
2 廖珍，陈光松，欧桂珍.三联疗法终止异位妊娠的临床观察.中国中西医结合杂志，2005，25（4）:359-360.
作者单位：621100 四川三台，三台县人民医院