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【关键词】 人工流产；子宫穿孔
子宫穿孔为人工流产中较为严重的并发症。哺乳期、剖宫产术后2年内、子宫畸形、感染性子宫、过度倾屈子宫等情况妊娠人工流产易发生子宫穿孔。随着超声技术在人工流产术前的常规应用及药物流产方法的不断完善，剖宫产术后、畸形等特殊情况子宫的认识，子宫穿孔的发生已普遍降低。及时发现并正确处理能遏制事故的发展，减轻受术者的痛苦和心理压力。为总结经验教训，现将我站1996～2006年人工流产发生子宫穿孔的4例分析如下。
1 临床资料
例1，女，27岁，因停经43天要求人工流产术于1996年10月21日来我站，患者孕2产1，查尿HCG、超声符合妊娠月份，妇检子宫前倾前屈位，如孕40+天大小，常规消毒后探宫腔＞10 cm无底感，宫腔深度与子宫大小不符合，诊断为子宫穿孔，停止手术。宫旁注射缩宫素20 u，同时观察患者无不适，心率血压无变化，宫颈口未见活动性出血，重新做双合诊检查，将前屈子宫推平，由助手协助于趾骨联合上轻压，术者适当用力向外向后牵拉宫颈纠正子宫屈度，探宫腔9.5 cm，常规行吸宫术顺利，留站观察，给予抗生素、益母草治疗。测心率、血压无异常，观察留站后无活动性出血6 h后离站，电话随访无异常。例2，女，32岁，因停经45天要求行人工流产，于1999年3月12日来站，常规查尿HCG、超声符合妊娠月份，妇检子宫前屈位，如孕40+天大小，常规消毒后探宫腔9.5 cm，扩张宫颈后进吸管＞10 cm无底感，拟诊子宫穿孔。抽出吸管，宫旁注射缩宫素20 u，同时问受术者感轻度下腹痛，观察无痛苦面容，面色口唇红润，宫颈口无活动性出血，心率血压无变化。用上述方法纠正子宫屈度，超声下吸管进入宫腔顺利，一次吸宫，留站观察6 h，给予抗生素、米索前列醇治疗，无异常离站，电话随访无异常。例3，女，25岁，因停经4+个月要求引产，于2003年6月21日来站，超声检查胎盘后壁，双顶径4.6 cm，行利凡诺100 mg羊膜腔内注射引产。术后26 h出现宫缩，32 h后自然娩出一死婴，胎盘胎膜全部残留，行钳夹术，探宫腔13 cm。先用卵圆钳进入宫腔钳夹，夹出组织呈网状，含有脂肠颗粒，确诊子宫穿孔。大网膜拉出，检查大网膜无活动性出血，将大网膜碘伏消毒后送回宫腔。宫旁注射缩宫素20 u，停止手术，观察受术者痛苦面容，诉下腹痛，阴道无活动性出血，留站观察，给缩宫素20 u静脉缓慢滴注，口服米索前列醇、抗生素应用，1天后有大部分胎盘排出，期间阴道流血不多，生命体征平稳，查血、尿常规无异常，7天超声查宫腔内组织残留，子宫肌层回声均匀，超声下用大刮匙再次刮宫顺利，术后应用抗生素、缩宫素3天，患者无异常，出站。例4，女，26岁，因停经43天要求流产，于2006年8月6日来站。患者现哺乳，查尿HCG、超声、妇科检查符合妊娠月份，子宫后屈，用6号扩张器因有阻力，用力后感突然失去阻力，继续进入呈无底感，患者感下腹剧痛，拟诊子宫穿孔。退出扩张器，宫旁注射缩宫素20 u，留站观察，并给予抗生素、缩宫素治疗，5天后在超声监测下进行人工流产，给1%利多卡因6 ml宫颈旁4点8点注射，手术顺利，术后观察3天无异常，出站。
2 讨论
2.1 子宫穿孔的原因 宫腔手术系非直视下操作，全凭术者的感觉及经验，许多关键环节尤需恰当掌握，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙或卵圆钳等均可致子宫穿孔［1］，但以前两类多见。子宫穿孔多位于子宫峡部、子宫角部、底部，其发生的原因有，部分术者为缺乏经验的新手，基本功不熟练，术前对子宫大小、位置、倾屈度检查不清或判断错误、手术操作不够轻柔而使用暴力；或宫腔内容物近乎吸净而吸管移动范围过大，吸引负压过高，对生理特点、病理性特征不能正确掌握，如妊娠子宫、哺乳期妊娠子宫较柔软脆弱易发生损伤，反复人工流产且手术间距时间短，畸形子宫，剖宫产后瘢痕子宫也易造成穿孔等，没有足够重视而造成事故，医生的估计和实际的子宫大小、位置有差距常是子宫穿孔的重要因素。
2.2 穿孔的临床表现 在探宫腔或宫腔操作时，突然感到失去宫壁阻力或感器械进入宫腔呈无底洞感，即深度远远超过妊娠子宫月份［1］。子宫穿孔后临床表现与子宫大小、有无血管损伤、有无内脏损伤及损伤程度有关。如探针穿孔小并无内出血，患者可无任何感觉，如卵圆钳、刮匙或吸管吸引动作穿孔,一般症状较重，受术者突然感到下腹部剧烈撕裂样疼痛，个别患者可有明显内出血症状，如恶心呕吐、持续性腹痛、腹肌强直、面色苍白、出汗、血压下降等，严重者可造成休克，如果见到脂肠球或肠管组织则子宫穿孔诊断无疑。一旦证明内脏损伤应立即剖腹探查［1］。
2.3 处理 一旦发生子宫穿孔，应立即停止手术，并观察患者有无内外出血现象及有无内脏损伤表现，处理方法则根据穿孔、致伤器械、有无出血、宫腔内是否有胚胎组织残留、是否有损伤其他脏器、患者全身情况及患者对今后的生育要求全面考虑决定。（1）如穿孔较小，受术者无异常表现，流产已完成者，可应用抗生素、缩宫素观察4～6 h，无异常离站，电话随访3天。流产已进行一部分且有阴道流血者，可应用缩宫素，请有经验的医师避开穿孔部位用吸管一次完成吸宫或在超声监视下吸宫，术后留治观察。流产尚未进行者，可应用抗生素，缩宫素观察1周后重新手术。保守治疗观察者有严重感染不能控制时应剖腹探查。（2）对卵圆钳穿孔较大且在宫底或宫角并发内出血，可在剖腹直视下经阴道或经腹清宫后修补穿孔，对穿孔大而复杂患者又无生育愿望，则无需清宫直接行子宫切除术。（3）如见大网膜拉出，观察无明显出血，碘伏消毒后送回宫腔，应用抗生素、缩宫素1周后，请有经验医师在超声监视下行刮宫术，术后观察一周。（4）如有肠管损伤、阔韧带损伤，应剖腹探查，根据损伤程度修补或切除，肠内容物必须清理干净，止血要彻底，探查一定要仔细，不能满足于无明显穿孔处修补，应想到另外损伤的可能，以免延误治疗抢救时机。
3 小结
子宫穿孔为人工流产中较严重的并发症，哺乳期、剖宫产术后2年内、畸形子宫、感染子宫、过度倾屈子宫等情况妊娠人工流产时容易发生子宫穿孔，其后果可发生内出血、感染及脏器损伤，处理不及时可发生生命危险。通过以上病例分析告诉我们，术前应详细了解孕产史，在进行宫腔操作时必须严格执行操作规程，查清子宫大小、位置和软硬度，注意有无畸形，否则器械进入宫腔方向不明，术者心中无数，很容易引起子宫穿孔甚至出现严重的并发症，子宫前屈、后屈者，应纠正至中位，操作时做到稳、准、巧，器械的弯曲度应与子宫纵轴相一致，所以必须查清子宫情况，对极度前屈、后屈的子宫要尽可能用手法或宫颈钳向外牵引减少屈度至中位后再操作，如子宫不能拉成水平位则可采取下述方法弥补手术操作中的困难：受术者子宫后屈，术者应采取高坐位，使肩部水平高于受术者腹部水平，并向上向外提拉宫颈，然后进行操作。受术者子宫前屈，术者则取低坐位并向后向外提拉子宫，这样可以使宫颈与宫体之间的屈度变小或变直，方便器械进入，避免发生穿孔。术前必须详细询问病史，对哺乳期、剖宫产以及早期后闭经多年的妇女，手术时应谨慎，要轻柔，切勿粗暴。探针、宫颈扩张器不能探进宫腔时或感到阻力较大时，决不可强制挤入，吸管负压太大而吸管吸住宫壁时，切勿强行牵拉，以免造成损伤。应当首先解除负压，然后移动吸管。若用刮匙刮两侧宫角时，一定不要用重力，切勿重复搔刮。如遇子宫过软，可先注射宫缩剂后再吸宫。宫颈坚韧时可应用局麻。
【参考文献】
1 刘新民.妇产科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，1027-1028.
作者单位：273100 山东曲阜，曲阜市计划生育服务站