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【关键词】 宫内外 妊娠
1 病历摘要
患者，女，22岁，已婚。孕2产0，一年前人工流产术一次。患者于2009年3月9日零时无诱因出现下腹坠胀痛于凌晨1∶40急诊来诊，询问病史，平素月经规律，末次月经2008年12月15日，停经后未到医院就诊，无腹痛及阴道流血情况。来诊时腹痛以右下腹为明显，呕吐胃内容物一次，无咖啡渣样物，无晕厥。查体下腹压痛明显，轻反跳痛，妇检宫颈举痛，子宫大如孕3个月，压痛，附件因患者不配合触诊不满意。予急诊超声检查报告“宫内孕12+周，胎心117次/min，胎盘0级，胎盘边缘越过宫颈内口0.7 cm，羊水3.4 cm”，血常规WBC 16.9×109/L RBC 3.15×1012/L，HGB 93 g/L，HCT 26.4％，PLT 156×109/L，诊断“腹痛原因待查：先兆流产可能”，于输液留观处理。患者于7∶00 am左右诉腹痛较前加重，上腹胀痛。检查全腹压痛，转外科会诊。外科查血常规WBC 13.2×109/L，RBC 2.15×1012/L，HGB 73 g/L，HCT 21.1％,腹部超声报告“肝、胰、脾、双肾未见异常，胆囊壁粗糙，腹腔内大量积液”，外科行腹部穿刺抽出4 ml暗红色不凝血，患者再次转入妇产科。诊断：（1）腹内出血；（2）宫内外同时妊娠可能；（3）中度贫血。立即行剖腹探查术，术中见腹内出血2 000 ml左右，子宫增大如孕3个月，右侧输卵管峡部包块4 cm×3 cm×3 cm破裂，破口有活动性出血，右卵巢大小、外观正常，左输卵管长8 cm，左卵巢大小、外观正常。予切除右输卵管。术后输血纠正贫血及抗感染治疗。因术前患者及家属签字不要求保胎治疗，要求顺其自然，故术后未予保胎相关治疗。患者住院6天，无阴道流血等相关流产症状，于2009年3月15日病愈出院。出院时检查胎心130次/min，病检结果报告“（右）输卵管妊娠”。
2 讨论
宫内外同时妊娠（HP），是双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊的多胎妊娠，是罕见的一种异位妊娠，其发生率为1∶30 000～1∶15 000，可分为异期复孕和同期复孕两种［1］。根据临床表现及超声征象，HP的诊断时间70%的病例在孕5～8周，20%在孕9～10周，10%在孕11周以后。HP病例中，EP与IUP（宫腔内妊娠）同时诊断者占1／2，EP落后于IUP诊断1～2周、3～4周及5周以上者分别占1／4、1／8和1／8［2］。此例病例中，患者有宫外孕的临床表现和体征，但因第一次超声检查提示宫内孕，未提示腹水及附件包块，故未行后穹隆穿刺，拟诊断“先兆流产”。经过6 h观察后血常规提示有进行性失血表现，再次复查超声提示腹腔内大量积液才行腹穿，并及时手术避免了更严重的后果。HP在临床上极为少见，因缺乏经验极易误诊。故在平时临床诊疗中，对于早孕伴腹痛或者流血症状的患者应当仔细进行妇科检查并提高专科超声的检查准确性，避免HP的漏诊。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,1334.
2 吴效科，周珊英.宫内外同时妊娠.中华妇产科杂志,1999,1:55-57.
作者单位：650500 云南，呈贡县人民医院妇产科