布托啡诺与吗啡在剖宫产术后硬膜外镇痛中的临床应用

【摘要】  目的 探讨布托啡诺与吗啡在剖宫产术后硬膜外镇痛中的临床应用。方法 将100例孕妇随机分为两组，布托啡诺组50例（A组），镇痛液为0.15%罗哌卡因加0.004%布托啡诺;吗啡组50例（B组），镇痛液为0.15%罗哌卡因加0.004%吗啡。采用视觉模拟镇痛评分法（VAS）:0分为无痛，10分为剧痛。VAS＜3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，≥5分为镇痛差。观察48 h内瘙痒发生率并记录恶心、呕吐发生情况予以评分：0分为无恶心、呕吐；1分为有恶心、无呕吐；2～3分为恶心、呕吐。结果 两组年龄、体重、麻醉平面、局麻药用量、手术时间差异均无显著性。A组发生恶心、呕吐3例（6%），无皮肤瘙痒患者。B组发生恶心、呕吐16例（32%），皮肤瘙痒12例（24%）。两组差异有显著性，P＜0.01。结论 布托啡诺硬膜外注射用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果确切，与吗啡相当，但恶心、呕吐、瘙痒的发生率明显低于吗啡，是剖宫产术后镇痛治疗的理想药物。

【关键词】  布托啡诺 吗啡 疼痛 手术后 剖宫产术 镇痛

   Clinical application on butorphanol and morphine in epidural analgesia after cesarean section

    HUANG Yue-jun，XIAO Min.Qingbaijiang People’s Hospital of Chengdu,Chengdu 610300,China

    ［Abstract］  Objective  To discuss butorphanol and morphine in the epidural analgesia after cesarean section.Methods  100 cases of pregnant women were randomly divided into two groups，butorphanol group of 50 patients（A group），with analgesic liquid of 0.15% ropivacaine plus 0.004% butorphanol;morphine group of 50 patients（B group），with analgesic solution of 0.15% ropivacaine plus 0.004% morphine.The use of visual analogue pain score（VAS）:0 was painless，10 was pain.VAS<3 was good analgesic，3～4 was basic satisfaction，≥ 5 was poor analgesia.Observed within 48 h itching and recorded the incidence of nausea，vomiting were scored:0 （no nausea，vomiting）;1（there are nausea，no vomiting）;2～3 （nausea，vomiting）.Results  Two groups of age，weight，anesthesia plane，the amount of local anesthetics，surgical time had no significant difference.A group in nausea，vomiting were 3 cases（6%），no pruritus patients.B group in nausea，vomiting were 16 cases（32%），12 cases were skin itching（24%）.The two groups had a significant difference，P<0.01.Conclusion  Butorphanol epidural analgesia for cesarean section had exact analgesic effect with morphine，but nausea，vomiting，the incidence of pruritus was significantly lower than morphine，is an ideal drug for pain after cesarean section.

    ［Key words］  butorphanol;morphine;pain,postoperation;cesarean section;analgesia

    剖宫产术后镇痛不同于其他腹部手术后镇痛，除充分镇痛外，还应考虑镇痛药物对子宫收缩的影响。虽然硬膜外应用吗啡类镇痛药较其他途径应用吗啡类镇痛药量小，镇痛时间长，但仍有恶心、呕吐等胃肠道不良反应。布托啡诺（butorphanol）为阿片受体激动拮抗药，通过对脊髓κ受体的激动作用而产生脊髓镇痛，而作为μ受体拮抗药，对μ受体兴奋引起的恶心、呕吐有抑制作用［1，2］。本组试验拟通过对比布托啡诺、吗啡在剖宫产术后硬膜外镇痛的效果与副作用，为临床选择提供依据。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择我院产科2006年1月至2008年12月足月妊娠拟行剖宫产要求、术后镇痛孕妇100例，术前无恶心、呕吐史，无瘙痒。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～40岁；体重55～95 kg。随机分为两组，每组50例。布托啡诺组（A组）镇痛液为0.15%罗哌卡因加0.004%布托啡诺；吗啡组（B组）镇痛液为0.15%罗哌卡因加0.004%吗啡。

    1.2  方法  孕妇进入手术室后开放上肢静脉，均施行L1～2连续硬膜外麻醉，向头置管3 cm。局麻药为0.5%罗哌卡因，用量10～16 ml，阻滞平面控制在T6以下。术中麻醉效果满意，不用辅助药，手术顺利。缝合腹膜时A组给予负荷量0.15%罗哌卡因4 ml加布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司）1 mg;B组给予负荷量0.15%罗哌卡因4 ml加吗啡（青海制药厂有限公司）1 mg。两组均在手术结束后将硬膜外导管与ZT-Z/B-3（江苏产）输注泵连接，背景流量3 ml/h，镇痛时间为48 h。

    1.3  监测和统计  由专人术后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h进行镇痛评分。镇痛采用视觉模拟评分法（VAS）:0分为无痛，10分为剧痛。VAS＜3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，≥5分为镇痛差。观察48 h内瘙痒发生率并记录恶心、呕吐发生情况予以评分：0分为无恶心、呕吐；1分为有恶心、无呕吐；2～3分为恶心、呕吐。统计处理，采用SPSS 11、12软件包，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验。

    2  结果

　　两组年龄、体重、麻醉平面、局麻药用量、手术时间差异均无显著性，P＞0.05；A组发生恶心、呕吐3例（6%），无皮肤瘙痒患者；B组发生恶心、呕吐16例（32%），皮肤瘙痒12例（24%）；两组差异有显著性，P＜0.01，两组患者的VAS对比见表1。表1  两组患者的VAS对比  例（%）注:★★P<0.01，★P＞0.05

    3  讨论

    3.1  布托啡诺药理及对子宫的影响  布托啡诺是一种阿片受体激动拮抗剂，具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的药理学特性。表现为与μ受体低亲和力及部分拮抗作用，与κ受体中度亲和力而产生中等镇痛与抗寒战效应，与δ受体亲和力很小，而很少发生纯阿片类产生的烦躁不安和焦虑作用［3，4］。由于其受体特异性，使得布托啡诺在呼吸抑制、胃肠道副反应降低，成瘾的危险性也显著减少，理论上布托啡诺在治疗中等程度疼痛方面较传统的阿片类药如吗啡具有优越性，作为麻醉平衡的补充剂，布托啡诺曾经被用于清醒镇静和手术前镇静镇痛，也被用于抑制术后寒战的发生，当运用吗啡发生过敏反应时，布托啡诺可有效地用于硬膜外和静脉［3］。影响子宫收缩的因素常有:（1）骨盆神经丛引起的反射性收缩;（2）子宫平滑肌的自律性收缩;（3）交感神经兴奋程度。硬膜外自控镇痛（PCEA）是否会对术后产妇的子宫收缩产生影响，增加术后出血量，虽然存在争议，但本试验表明，连续硬膜外镇痛泵的配方中，局麻药罗哌卡因浓度控制在0.15%以下，及单位时间内镇痛药布托啡诺0.03 mg/h，不至于阻滞较粗的运动神经干，引起宫缩乏力，却可阻滞较细的盆腔交感神经，并可通过疼痛的减轻、情绪改善等减少内源性儿茶酚胺的释放，从而增加子宫的收缩力，降低产后大出血的危险，有利于子宫复原，不会增加产妇产后的出血量。

    3.2  本组试验及国外文献  本试验研究表明布托啡诺组的瘙痒、恶心、呕吐的发生率明显低于吗啡组（Ｐ＜0.01），可能是与吗啡激动μ受体，减慢胃肠排空、增加胃窦部和十二指肠平滑肌紧张度，以及吗啡在脑脊液中向头端漂移，直接激活催吐化学感受器的阿片受体等因素有关。而布托啡诺对μ受体有不同程度的拮抗作用，故可降低恶心、呕吐的发生率。Palacios等［5］报道，剖宫产术后患者，硬膜外腔单独注射2 mg布托啡诺的VAS疼痛评分低于注射吗啡5 mg的VAS疼痛评分。综上所述并结合文献，笔者认为，布托啡诺硬膜外注射用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果确切，与吗啡相当，但恶心、呕吐、瘙痒的发生率明显低于吗啡，是剖宫产术后镇痛治疗的理想药物。

【参考文献】
  1 刘明基，许靖，潘寅兵.吗啡复合布比卡因蛛网膜下腔麻醉用于妇科术后镇痛的观察.临床麻醉学杂志，2007，23（10）：855.

2 Danelli G，Fanelli G，Berti M，et al.Spinal ropivacaine or bupivacaine for cesarean delivery:a prospective，randomized，doubleblind comparison.Reg Anesth Pain Med，2004，29:221-226.

3 施锋，汪小海，李士通，等.术后皮下与静脉芬太尼镇痛的临床比较.临床麻醉学杂志，2007，23（4）：284-285.

4 文亚南.吗啡皮下病人自控镇痛出现严重并发症4例分析.中国疼痛医学杂志，2006，12（3）：178.

5 Palacios OT，Jones MM，Hawkins JL，et al.Post-cesarean section analgesia:a comparison of epidural butorphanol and morphine.Can J Anaesth，1991，38（1）：24-30.

作者单位：610300 四川，成都市青白江区人民医院