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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下连续“*”形缝合术在巨大子宫肌壁间肌瘤剔除术的可行性与安全性。方法 将68例单发壁间肌瘤分为A、B两组。A组27例肌瘤最大直径≥7 cm；B组41例肌瘤大直径＜7 cm比较两组患者手术时间、术中出血量、术后病率、术后首次下床活动时间、术后胃肠功能恢复时间及术后住院时间；并与“8”字缝合法进行对比。结果 A组手术时间平均（78.1±26.8）min，B组平均手术时间（50.4±5.9）min，差异有显著统计学意义（P<0.01）；A组术中出血（94.9±51.7）ml，B组术中出血（57.2±8.5）ml，差异有显著统计学意义（P<0.001）；与“8”缝合法对比有明显优势。A、B两组术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间、术后病率及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜下连续“*”形缝合术巨大子宫肌壁间肌瘤剔除术中的应用是安全可行的。对存在一定的难度手术，熟练掌握镜下缝合技巧和技术是关键。
【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；子宫平滑肌瘤
以往，子宫肌瘤剔除术最常用的术式是开腹。近年来，随着腹腔镜技术的普及，腹腔子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）因其创伤小，胃肠功能恢复快，术中出血少，住院时间短，在临床应用日渐广泛。随着医生腹腔镜操作技巧和技术的提高，LM对肌瘤的大小不再有严格的限制。笔者开展腹腔镜子宫肌瘤剔除术，是由简到难，由小到大，由“8”字缝合到“*”形缝合的过程，手术时间逐渐缩短，手术质量不断提高。现将完成的腹腔镜子宫肌瘤剔除的68例回顾性分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月至2007年9月深圳市第七人民医院妇产科共收治单发壁间肌瘤68例。根据子宫肌瘤最巨大，分为A、B两组。A组肌瘤最巨大≥7cm；B组肌瘤径线小于7 cm。A组年龄28～52岁，平均（39.3±6.4）岁；子宫肌瘤径线7～14 cm，最大14 cm，平均（8±1.6）cm；共54例。B组年龄22～48岁平均（31.7±4.8）岁；子宫肌瘤径线2.6～6.7 cm，最大6.7 cm，平均（4.8±1.3）cm。共41例。术前腹部彩超测量子宫肌瘤的3条径线。
1.2 方法
1.2.1 手术器械 使用德国生产的STORZ腹腔镜系统。全部使用单极电凝电切常用手术器械。用STORZ电动子宫粉碎器取出肌瘤组织。
1.2.2 手术方法 全部采用气管插管静脉复合麻醉。选取脐上缘纵向作第一穿刺点，于左下腹用10 mm套管针作第二穿刺点，在耻骨联合上4 cm左旁开4 cm做第三穿刺点。
剔除前先在肌瘤和宫体交界处于宫体注射垂体后叶素（6 u加入生理盐水50 ml），单极电钩纵行切开子宫肌壁找出二者间界线，使用大抓钳牵引子宫肌瘤，用弯钳将其从子宫壁间边剥边电凝，做单层或分层连续连续“*”形缝合子宫壁切口，先反向“*”形“←”进针，第2针“↖”进针，第3针“↙”进针，然后打结，可任意用力拉紧线再打结，达到止血对合的目的，不需助手帮助。于左下腹用第二穿刺点用STORZ电动子宫粉碎器取出肌瘤组织。
1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后病率、术后首次下床活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，对上述资料建立数据库，采用方差分析，χ2分割法进行统计学处理。
2 结果
A组手术时间（78.1±26.8）min，B组手术时间（50.4±5.9）min，A组手术时间较B组长，差异有显著统计学意义（P<0.01）；A组术中出血（94.9±51.7）ml，B组术中出血（57.2±8.5）ml，A组术中出血量多于B组，差异有显著统计学意义（P<0.001），A、B两组术后排气时间、下床活动时间、住表1 两组患者术中、术后各项观察指标比较 院天数、术后病率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
3.1 巨大子宫肌壁间肌瘤剔除术的可行性分析 从A、B组两组的临床资料可知，A组平均手术操作时间是78.1 min，长于B组的50.4 min，二者比较差异有显著统计学意义（P<0.01）。A组术中出血量平均94.9 ml，比B组的57.2 ml多，二者比较差异有显著统计学意义（P<0.001）。A组手术操作时间长是由于剥除的肌瘤大，剥除时间、缝合时间及取出子宫肌瘤花费的时间长。A组中出血量多是由于剥除的肌瘤大，子宫创面大，手术操作时间长，出血和渗血相应增多。其他观察指标包括两组术后排气时间、下床活动时间、住院天数、术后发病率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。分析可知：子宫肌瘤径线的大小不影响患者的恢复，巨大壁间肌瘤剔除术和小的肌瘤剔除同样具有微创的特点，只要缝合操作技术娴熟是完全可行的。
3.2 镜下“*”形缝合技巧和技术是手术顺利与否的关键 黄浩等［1］报道：子宫肌肌瘤直径≥6 cm，在腹腔镜下缝合较困难。笔者认为对于腹腔镜下缝合、结扎技术娴熟者来讲，子宫肌瘤直径大小及其生长部位并非绝对禁忌证。由于多数子宫肌瘤的瘤床多呈圆形，笔者认为适合用“*”形缝合，在单层或分层连续连续“*”形缝合子宫壁切口时，先反向“*”形“←”进针，第2针“↖”进针，第3针“↙”进针，然后打结。可任意用力拉紧线再打结，达到止血对合的目的，不需助手帮助。对径线较小的肌瘤，在腹腔镜下通过“8”字缝合和电凝止血，手术难度较小；子宫肌瘤径线越大手术难度越大，在腹腔镜手术中表现尤为突出。巨大子宫肌瘤在镜下操作时，视野和空间均受到限制，操作难度明显增加，缝合止血困难，并发症也增多，中转开腹的机会也多。开腹手术的经验表明，对于巨大子宫肌瘤剔除，必须通过高质量缝合，才能达到彻底止血对合子宫壁的目的，因此腹腔巨大子宫壁间肌瘤手术难度在于镜下缝合加上对小血管的严格的电凝止血。只要缝合正确，冲洗时冲洗液变清，不会产生血肿，还能恢复子宫肌壁的正常解剖，恢复月经和不孕患者的生育功能，取得与开腹相同的治疗结果［2］。熟练运用手术技术、掌握手术技巧，是腹腔镜下巨大子宫肌瘤剔除术最根本和直接的方法［3］。
与“8”缝合法对比有明显优势：打结可拉得更紧，止血效果更好。但最后一针的缝合需要技术和技巧。
3.3 腹腔镜下巨大子宫肌瘤剔除术的体会 应用垂体后叶素问题。张琳等［4］报道：肌瘤在肌壁间，为了减少出血，宫体注射垂体后叶素（6 u加入生理盐水50 ml），可造成子宫肌层瞬间出血减少，便于缝合。但要注意预防误入血管引起急性肺水肿或心肌梗死的发生［5］。
笔者习惯采用3点穿刺，选择第1穿刺孔是在脐轮纵切口，第2穿刺点为反麦氏点上方2～4 cm，第3穿刺点在耻骨联合上4 cm左旁开4 cm处。由于是连续操作，这样增加了腹腔镜手术中器械活动空间。笔者常使用30°腹腔镜，增加视野，可显示瘤体后方遮挡的空间，避免了手术盲区，提高了手术成功率。
在肌瘤剔除过程中，使用大抓钳牵引，用弯钳将其从子宫壁间边剥边充分电凝，减少术中出血量。利用大肌瘤“*”形缝合法，可任意用力拉紧线再打结，对创面大的瘤床，可使瘤床马上变小，达到止血对合的目的，不需助手帮助。对于瘤体较大，对视野影响较明显时，可分离浆膜层后，先用STORZ电动子宫粉碎器取出大部分肌瘤组织，然后剔除余下的肌瘤，最后行连续“*”形缝合止血，均获成功，可杜绝在脐孔上方开孔，不利于美观之不足。
【参考文献】
1 黄浩，王刚，刘霓，等.电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术107例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：305-306.
2 Campo S，Campo V，Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdomina lmyomectomy for subserous or intramural myomas.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003，110：215-219.
3 米鑫，姚书忠，刘莉，等.腹腔镜下大径线肌壁间子宫肌瘤剔除术的临床分析.中国内镜杂志，2006，12（7）:717-719.
4 张琳，周梦熊.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术止血方法的临床研究.浙江临床医学，2003，5（7）：535-536.
5 Magdy P，Rajendra S.Laparoscopic Appmaches to Uterine Leiomyomas.Clin Obstel Gynecol，2001，44（2）：401-411.
（本文编辑：李倩倩）
作者单位：518081 广东，深圳市第七人民医院妇产科