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【摘要】 目的 评价桥式缝合术治疗阴道后壁膨出的疗效。方法 对30例有阴道后壁膨出的患者采用桥式缝合术进行修补。结果 30例患者手术均获成功，无手术并发症发生。手术时间15～30 min，平均20 min，出血量20～50 ml。术后随访1～12个月，患者恢复良好，相关症状明显减弱或消失。结论 阴道后壁桥式缝合术手术时间短，出血少，疗效好，复发率低，技术易掌握，值得临床推广。
【关键词】 阴道后壁膨出;桥式缝合术
Analysis on 30 cases of bridge repaire on posterior vaginal wall
HUANG Juan.Department of Obstetrics and Gynecology,Suizhou Central Hospital,Suizhou 441300,China
［Abstract］ Objective To explore the effectiveness of bridge repair in the treatment of the posterior vaginal wall prolapse.Methods A total of 30 patients with posterior vaginal wall prolapse underwent bridge repair.Results All the 30 patients were successfully fulfilbed the operation，with no operation-related complications.The operation time was 15～30 min，the mean operation time was 20 min，the blood loss during operation was 20～50 ml.All the patients were well-being after operation during 1～12 months follow-up，with the relevant symptoms disappeared or improved.Conclusion Bridge repair of the posterior vaginal wall，with the advantages of shorter operation time，lower volume of blood loss and less recurrence rate，is easy to master and worth popularizing.
［Key words］ posterior vaginal wall prolapse;bridge repair
随着人口老龄化，盆底损伤和功能退化造成盆底脏器脱垂，是中老年妇女的常见病，尤以阴道后壁膨出多见，约有11%的患者需要手术矫正［1］，同时随着人们对生活质量要求的提高，盆底功能障碍性疾病的临床症状需要处理的患者也在不断增加，非手术治疗可以缓解很多患者的临床问题，但都需要患者持续的功能训练、物理或药物治疗，一旦中断可能引起复发［2］。手术是治疗的最有效方法，治疗阴道后壁膨出的经典术式仅切除多余的阴道黏膜，术后复发率高。本院从2007年9月至2008年4月，对子宫脱垂、阴道后壁膨出的30例患者采用自身阴道壁做桥式缝合，临床效果满意，无术后并发症和复发，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 自2007年9月至2008年4月，对30例阴道后壁膨出患者，采用自身阴道壁桥式缝合术进行阴道后壁膨出的修补，根据国际盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法［3］，其中15例合并有Ⅱ度以上子宫脱垂和阴道前壁膨出。所有患者均有不同程度的下腹坠胀感。患者年龄45～74岁，平均62.3岁;孕次4～7次，平均4.5次;产次3～6次，平均4.3次。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前3天，常规4%碘伏液冲洗阴道，每天2次，半流质饮食。
1.2.2 手术方法 本组患者均行桥式缝合术治疗阴道后壁膨出。15例有子宫脱垂、阴道前壁膨出的患者，先行阴道全子宫切除术及阴道前壁修补术。阴道后壁桥式修补术:首先，在阴道后壁黏膜层下方注入生理盐水（对无高血压的患者，可于100 ml生理盐水中加入去甲肾上腺素4～5滴），使阴道后壁局部（即拟行切开的部位）形成“水垫”，在阴道后壁穹隆的顶端与会阴体之间行一倒三角形切口，于三角形切口处，全层切开黏膜及其下方的阴道直肠筋膜层，即形成三角形“桥”体。“桥”体的宽度根据阴道后壁膨出的程度而定，如中度膨出，“桥”体一般宽2 cm。锐性分离“桥”体左右两侧的附带阴道直肠筋膜的阴道黏膜全层，约3～5 mm，以利于缝合。采用单极电凝热透法电凝“桥”体表面的黏膜组织，使之丧失分泌功能，用3-0可吸收缝线，内翻缝合电凝热透处理后的“桥”体黏膜，使其形成一管状结构。用4号丝线将阴道后壁“桥”体两侧的筋膜加固缝合于“桥”体上，用延迟可吸收线缝合阴道后壁黏膜。会阴体常规整形缝合。阴道常规放置碘伏纱条，24 h后取出。常规留置导尿72 h后拔除。
2 结果
2.1 手术情况 30例手术经过顺利，术中出血20～50 ml，手术时间15～30 min，平均20 min。
2.2 并发症 术中无直肠损伤等并发症发生，无一例需输血。
2.3 疗效 全部患者均治愈，术后疼痛轻，无血肿，无感染，无阴道后壁坏死。15例单纯的阴道后壁膨出患者术后无需服止痛药或用镇痛泵。
2.4 随访结果 术后随访1～12个月，平均9个月，30例均治愈，排尿、排便正常，无便秘症状出现，25例下腹坠胀感明显减弱或消失，无一例复发。
3 讨论
阴道后壁脱垂的主要原因是阴道直肠筋膜损伤和薄弱造成的，正常阴道四周有许多肌肉和韧带，使其保持一定的张力，阴道后壁脱垂均伴有阴道松弛，患者盆底肌力减退，韧带松弛，黏膜皱襞减少，所以手术治疗的重点应加固阴道直肠筋膜，而传统的阴道后壁膨出的修补手术，为切除膨出的阴道后壁黏膜，从现代解剖学的观念来说，此种修补手术没有达到重建盆底结构的目的。故术后复发率较高，可达10%～50%［4］，有很多患者需要再次手术治疗，有的甚至需反复手术3～4次，而且在分离、切除阴道后壁膨出黏膜的过程中，容易损伤直肠，且出血较多，对患者来说损伤较大，恢复较慢，对医生来说手术难度较大。
阴道后壁桥式缝合术，保留了自体多余的阴道后壁黏膜，并使之成为“衬垫”，用以修补阴道直肠筋膜的缺损，起到了桥的作用，加固了阴道后壁的薄弱区。桥体黏膜在术中用单极电凝热透处理后，可破坏黏膜的分泌功能，术后无包涵囊肿形成的风险，并在术中减少了完整分离、切除黏膜过程中的出血，增加了手术的安全性及减低了医疗费用。我们在阴道后壁黏膜切开前，用生理盐水在黏膜全层下方注入生理盐水形成“水垫”，可以避免直肠损伤的并发症。
在盆腔器官膨出手术中人们也常用到网片，但网片的最大问题是侵蚀，大约占3%，侵蚀严重者通常要拆除网片［5］，且用网片费用较高，一般普通百姓难以承受费用。本文介绍的自身阴道后壁桥式修补术，类似于加用补片的阴道后壁修补，且其材料为自身组织，无组织与材料的相容性问题，术后局部组织愈合好，随访无一例复发，且无需切除脱垂多余的阴道壁组织，达到了重建盆底结构的目的。
我们在临床上实施阴道后壁桥式缝合术后，体会到，行阴道后壁桥式缝合术应注意以下几点：（1）在阴道后壁膨出最明显处准确定位切开阴道黏膜边缘，以合拢两侧小阴唇后可容纳两指为最佳。（2）切开阴道黏膜深度应适当，勿伤直肠。（3）在对三角形“桥”体进行单极电凝热透处理时，注意要全面破坏阴道黏膜的分泌功能，以防术后形成包涵囊肿。（4）在手术缝合过程中，一定要折叠缝合游离的自身阴道壁，加固阴道后壁，不能单纯包埋，否则会使本身薄弱的阴道后壁改变方向突向直肠内，导致直肠前壁黏膜的脱垂。
近年来随着对盆底解剖修复和重建的新概念、新技术的提出和发展，女性盆底重建外科正逐渐成为一门新兴学科，在国内迅速发展，而阴道后壁桥式缝合术正是充分体现了盆底重建的理念。它具有手术范围小、创伤小、手术时间短、手术出血少，术后感染少、术后并发症少，术后恢复快、复发少等优点，并且价廉易行、患者容易接受，技术容易掌握，是治疗阴道后壁膨出的安全、有效、经济、简便的方法，值得临床推广应用，并不断在临床上积累经验。
【参考文献】
1 Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect.Curr Opin Urol，2002，12（4）:353-358.
2 Wang AC，Wang YY，Chen MC.Single-blind，randomizedtrial of pelvic floor muscle training，biofeedback-assisedpelvic floormuscle training，and electrical stimulation in management of overactive bladder.J Urol，2005，173:942.
3 Bump RC，Mattiasson A，Bo K，et al.The Standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am J Obstet Gynecolo，1996，175:10-17.
4 Olsen AL，Smith VJ，Bergstrom JO，et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary in continence.Obstet Gynecol，1997，89（4）:501-506.
5 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来（之二）.中华妇产科杂志，2005，40（3）:145-146.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：441300 湖北，随州市中心医院妇产科