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【摘要】 目的 探讨绝经后阴道出血的病因和诊断方法。方法 对140例绝经后阴道出血患者资料进行回顾性分析。结果 绝经后阴道出血的主要原因为良性增生疾病占42.9%，其次为炎症占18.6%，而不良病变引起的出血占5%。通过高分辨率的超声检查，结合宫腔镜检查定位活检，能准确诊断宫内膜病变。结论 良性疾病是引起绝经后出血的主要原因;超声检查、宫腔镜检查结合定位活检是诊断宫腔疾病的首选方法。
【关键词】 绝经;阴道出血;炎症;超声;宫腔镜;宫内膜病变
绝经后阴道出血是绝经后女性常见症状之一。过去一直认为绝经后阴道出血是生殖道恶性肿瘤的征兆，相当一部分绝经后出血与老年妇女生殖系统恶性肿瘤有关。为了探讨绝经后阴道出血的病因及诊断方法，就界石中心医院2003年6月至2008年6月门诊和住院诊治的绝经后阴道出血患者140例进行回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年6月至2008年6月在我院门诊和住院诊治的绝经后阴道出血患者140例，均为自然绝经，绝经时间1～34年(平均11年)，年龄45～79岁，平均59.5岁，多数为不规则少量出血、白带带血或接触性出血，量同月经量的8例，多于月经量的仅2例。
1.2 诊断依据 全部行妇科检查，阴道分泌物涂片，宫颈细胞学检查，高分辨率的超声检查及宫腔镜检查加定位活检。
2 结果
2.1 病因 140例患者中，以良性增生为主，占42.9%，其次为炎症所致，占26%，不典型增生、癌变占5%，见表1。
2.2 超声下子宫内膜与病理表现的关系 病理表现为正常腺体、炎症和良性增生的子宫内膜厚度可以大于、小于或等于4 mm，而不典型增生和子宫内膜癌的内膜厚度都大于4 mm，见表2。
2.3 绝经年限与绝经后阴道出血、不良病变的关系 绝经1～5年出血65例，不良病变2例。>15年的43例，不良病变4例。表1 140例患者发病原因分析表2 超声下子宫内膜与病理表现的关系
3 讨论
3.1 绝经后出血的原因 绝经后出血是多种原因引起的一种症状，常发生在绝经的最初几年，本组病例结果显示在绝经1～5年内发生率最高(46.4%)，主要因为功能性子宫内膜所致，其中以增生性常见。(1)绝经后妇女体内雌激素处于低水平，而FSH为高水平，过高的FSH刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质中间质细胞增生，分泌雌激素直接作用于子宫内膜。(2)绝经妇女来源于肾上腺皮质的雄激素，在外周脂肪组织中转变为雌酮。(3)绝经最初几年中，可能少数偶发排卵，使子宫内膜呈不良的分泌反应[1]。均会引起绝经后女性体内激素不稳定，当其水平波动时即发生出血;再一个主要原因为炎性改变，由于绝经后雌激素水平的下降及机体抵抗力的降低，从而导致绝经后女性内膜变薄，且修复能力差，引起感染后内膜充血水肿，血管弹性差，易出血。本组资料显示炎症占绝经后出血原因的18.6%;其中宫内环引起出血占8.6%，可能因为绝经后妇女子宫萎缩变小，原节育器发生错位，子宫内膜受损出血，而且节育器本身可致非特异性子宫内膜炎症出血，再则萎缩性子宫内膜抗菌能力差，极易合并感染而致出血。因此对绝经妇女及时取出宫内节育器是非常必要的;而过去一直认为绝经后出血是生殖道恶性肿瘤的征兆，虽然本组资料显示其发生率为5%，相反生殖器良性疾病引起的绝经后出血已成为主要原因，可能与目前医学技术的进展、诊疗手段的进步以及人们的健康意识提高，定期的普查有密切的联系。
3.2 绝经后出血的诊断方法 基本的病史采集、妇科检查这是诊疗过程中不可缺少的一部分。目前对于宫颈脱落细胞检查的优越性已经得到大家的公认。以前最经典的除外子宫内膜癌的方法是分段诊刮，但分段诊刮属于有创操作，患者依从性差，且为盲视手术，有研究表明即使有经验的妇产科医生也只能刮到最多50%～60%的内膜，容易遗漏宫腔内微小或局灶样病变。李书娴等[2]报道，认为高分辨率阴道超声可作为诊刮前一种筛选手段，超声属于无创性检查，能发现子宫内膜增厚、子宫肌层的侵犯等。本组资料提示，通过分辨率高的超声检查，根据对子宫内膜的厚度(≤4 mm时恶变的可能性小)初步判断宫内膜的病变是有价值的。但也有报道子宫内膜癌约有10%发生在萎缩性内膜，尤其对绝经年龄越大者，单纯靠超声检查对于早期的子宫内膜癌的诊断就有点力不从心了。宫腔镜检查、定位活检是诊断宫腔内病变的金标准[3]。目前尚无循证医学的资料证实宫腔镜检查引起癌细胞扩散，影响预后。主张检查时尽量降低膨宫压力，尽量避免加压，对防止癌细胞的扩散可能有一定作用。
关于绝经后出血的诊治，临床上需要规范和细节化的方案。但在临床工作中遇上绝经后出血的患者，要高度警惕，尤其距绝经期时间较长的出血者，恶性度的可能性更大些。因此，绝经后出血是老年妇女的危险信号，一旦发生阴道出血，不论多少都应及时到医院就诊，以便早期发现病变，早期治疗，以免延误病情。
【参考文献】
1 黄荷风.绝经后阴道流血研究近况.国外医学:妇产科学分册，1991，18(2)：69.
2 李书娴，高淑华.绝经后阴道出血患者诊断性刮宫前B超检测子宫内膜的价值.中华妇产科学杂志，1997，32(1)：31.
3 夏恩兰.宫腔镜在子宫内膜癌诊治中的应用.实用妇产科杂志，2005，21(7):398.
(本文编辑：宋 青)
作者单位：401346 重庆，重庆界石中心医院