点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨锐扶刀消融子宫内膜治疗无生育要求的子宫出血病的疗效。方法 用锐扶刀在超声监视和引导下，通过产生热效应使子宫内膜基底层和功能层(2～3 mm)发生凝固、变性和坏死脱落，创面纤维化。从而达到一次性治愈的目的。治疗131例，随访117例，平均随访时间1年(术后2～18个月)。结果 术后3个月子宫出血病一次性治愈率达89.74%，术后感染率0.76%。结论 锐扶刀消融子宫内膜治疗无生育要求的子宫出血病治愈率高，操作安全、简便，术后并发症少，患者易于接受。
【关键词】 锐扶刀;子宫内膜消融;子宫出血病
Clinical study on treatment of uterus bleed disease by radio-frequency
LI Wen-cheng,SHU Ai-e,LI Kang,et al.The First People’s Hospital of Huaihua，Huaihua 418000,China
Objective To discuss the effect of treating the uterus bleed disease by radio-frequency with no request of procreation.Methods Under the ultrasound scan surveillance and leading,produce of hot effect make the endometrial’s base layer and function layer(2～3 mm)occurrence solidify,degenera-tion and necrosis by radio-frequency,and face fibrosis to attain primary cure.Treatments were on 131 cases.Follow-ups were on 117 cases.Average follow-up time was 12 months(2～18 months after operation).Results Primary healing rate of uterus bleed disease was 89.74% after operation of 3 months.Infection rate after operation was 0.76%.Conclusion Healing rate of The uterus bleed disease by radio-frequency with no request of procreation is high,which is safe.Operation process is simple and the complication is low,so it is easily accepted by the patients.
[Key words] radio-frequency;endometrial;ablation uterus bleed disease
子宫出血病是女性常见病及多发病，最常见于功能失调性子宫出血(以下简称功血)、子宫肌瘤和子宫腺肌病等，由于病因多，治疗方法亦不同，多数患者更愿意接收保留子宫的保守性治疗。但对于严重者，以往的保守性治疗方法效果欠佳，且易复发。利用锐扶刀的消融、凝固、理疗、激活免疫四重作用模式，从而达到满意的临床效果。现将怀化市第一人民医院门诊2007年5月以来治疗后随诊的117例患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2007年5月至2009年1月,我院门诊诊治的异常子宫出血中随诊的117例患者,年龄37～58岁,平均45岁，均已婚,无生育要求，其中37～39岁16例，占13.68%;40～49岁74例，占63.25%;50～58岁27例，占23.07%。117例中功血患者97例，子宫肌瘤患者13例，子宫腺肌病患者7例。术前盆腔超声检查双侧附件正常(子宫肌瘤者为非黏膜下肌瘤且<5 cm)，子宫分段诊刮检查排除子宫内膜癌，出、凝血时间正常，阴道分泌物检查无假丝酵母菌及滴虫性阴道炎。
1.2 术前贫血的评定 (1)轻度贫血：90 g/L≤血红蛋白<110 g/L;(2)中度贫血：60 g/L≤血红蛋白<90 g/L;(3)重度贫血：30 g/L≤血红蛋白<60 g/L。
1.3 治疗方法
1.3.1 仪器 武汉半边天医疗技术发展有限公司BBT-RF-D280型治疗仪，输出功率15～50 W，电切时间1 s～99 min 59 s，人工控制。
1.3.2 术前准备 治疗前常规行盆腔超声检查双侧附件正常，子宫分段诊刮检查排除子宫内膜癌，阴道分泌物检查排除假丝酵母菌、滴虫、淋球菌等感染，于月经干净3～7天或诊刮后阴道流血干净2～3天治疗为宜。
1.3.3 操作经过 患者排空膀胱后取膀胱截石位，碘伏消毒外阴、阴道，暴露宫颈，再次先后用碘伏和无菌棉球擦拭宫颈，依次扩宫至7#，在超声监视和引导下，自阴道和宫颈将锐扶刀自凝刀具送到内膜消融的起始位置，从宫角开始向宫口方向依次消融子宫前、后壁，使子宫内膜组织的蛋白逐渐变性。根据患者个人需求，在消融内膜时保留少许内膜不消融，从而满足患者保留少许月经的心理。手术时间一般为15～30 min。术中患者有下腹灼热、坠胀感，少数患者出现下腹轻微疼痛，能耐受。
1.3.4 术后处理 术后保持会阴清洁,3个月内禁盆浴，性交及阴道冲洗。定期随访,随访日期:术后2、3、6、12、18个月。
1.4 疗效评定标准 (1)痊愈:阴道无流血，月经无复潮(患者无月经要求)或月经复潮后量少于平素月经量(依据行经天数及平素使用卫生巾情况)的1/3;(2)显效：月经复潮后量少于平素月经量1/2，大于平素月经量的1/3;(3)无效：自觉治疗前后月经量无明显变化。
2 结果
2.1 手术情况 手术在妇科门诊手术室进行，不需麻醉或者静脉麻醉，手术时间15～30 min，平均手术时间24 min，术中一般出血0.5～1 ml，仅1例出血超过2 ml,且<10 ml(为手术开展早期，术者使用刀头不当所致)。
2.2 治疗效果 131例患者术后随访结果117例，最短随访时间2个月，最长18个月。术后6个月随访病例中月经无复潮(患者无月经要求)或月经复潮后量少于平素月经量1/3者105例(一次性治愈率89.74%)。不同年龄段疗效见表1。经统计学处理差异无统计学意义。表1 不同年龄段子宫内膜消融治疗的疗效注：P>0.05
117例随访病例中89例考虑为“功血”，17例考虑“子宫肌瘤”和11例考虑“子宫腺肌病”，术后1年6个月随访的41例中6例(术前均考虑子宫肌瘤且有月经要求)复发，行二次手术。
2.3 并发症 锐扶刀行子宫内膜消融过程中有一部分患者出现下腹部热胀不适，轻微疼痛能耐受，宫腔手术创面极少量出血，术后急性盆腔炎。131例治疗患者并发症见表2。表2 锐扶刀手术治疗异常子宫出血时并发症
3 讨论
阴道流血是一种妇科疾病中最为常见的主诉，多见于卵巢内分泌功能失调、生殖器炎症、肿瘤、与妊娠有关的子宫出血以及与全身疾病有关的阴道流血。其中又以功血、子宫肌瘤、子宫腺肌病发病率最高，临床表现以月经量增多或经期延长，周期不规则的阴道流血以及无任何周期可辨的长期持续阴道流血较多见，结合患者年龄、盆腔超声检查、分段诊刮病理检查对诊断有重要的意义。积极有效地预防和治疗异常的子宫出血对维护妇女健康，提高生活质量，预防子宫内膜癌有重大意义。
3.1 传统的治疗方法主要有药物控制和子宫全切手术治疗 (1)功血子宫全切手术治疗指征：对于经量多的绝经过渡期和激素治疗无效且无生育要求，占子宫切除术的20%[1];(2)子宫肌瘤子宫全切手术治疗指征：对于以流血及经期延长为主，不保留生育要求或疑有恶变者;(3)子宫腺肌病子宫全切手术治疗指征：以流血症状为主，痛经症状较轻能耐受，无生育要求或药物治疗无效。随着人们文化素质和生活水平的提高，对保留子宫的要求亦随之提高;以往多数学者认为即使宫颈正常也予以切除，为的是防止以后宫颈残端癌的发生。然而，近几年对于年轻或≤40岁未绝经妇女，保留健康宫颈及其生理功能，分泌液体润滑阴道，利于性生活。且还认为人体存在着宫颈到垂体的反射途径，性交刺激宫颈可使垂体促性腺激素分泌增加，有利于调节卵巢功能[2]。宫腔镜下经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)，滚球电极电凝子宫内膜(EA)，热球法(UBT)治疗子宫出血病，取得了满意的效果，可解决上述矛盾，但存在下列问题：(1)子宫穿孔，严重者伴有临近脏器损伤，可并发体液超负荷，消化道、泌尿道和大血管损伤，引起腹膜炎，瘘管或大出血[3];(2)TURP综合征：由于大量灌流液吸入血液循环导致血容量过多及低钠血症所引起的全身一系列症状，严重者可致死亡[4];(3)术中空气栓塞，术中术后出血。
3.2 锐扶刀治疗无生育要求的子宫出血病的优点 (1)简便易行。该手术均可在门诊非麻醉状态或静脉复合麻醉下进行，手术时间短，范围易控制，手术过程中出血极少,痛苦少。(2)治愈率高。并发症少通过产生热效应使子宫内膜发生凝固、变性和坏死脱落，创面纤维化，可使异常子宫出血一次性治愈率达89.74%，而且消融刀头经自然腔道直接消融子宫内膜，不会伤及任何正常组织，对全身器官无影响。(3)锐扶刀的凝固作用可使深层的血管自行产热而闭锁止血，消融作用使病变组织产生等离子震荡自行摩擦产热而使细胞破裂，使组织脱水凝固，凝固后的组织表面与底层组织之间没有明显界限，因此表面不会结痂，术中出血少及术后无脱痂出血。
3.3 关于二次治疗时间 锐扶刀消融子宫内膜的疗效是肯定的，其术后阴道流水样分泌物(排液现象)，与子宫内膜组织破坏、水肿消退及坏死组织脱落有关，2～4周内坏死组织全部脱落出现新鲜肉芽面，新生的纤维结缔组织开始生长，逐渐将肉芽组织全部覆盖而痊愈，大多数需要6～8周的时间，少数患者需8周以上。所以，对于未痊愈的患者进行第二次治疗，应在3个月以后。提前进行二次治疗，既增加了患者精神痛苦，又会增加感染风险。
3.4 锐扶刀行子宫内膜消融术应注意的问题 患者有生育要求，合并急性感染，严重的心、肺、脑、肾功能不全，极重度贫血者等均为治疗禁忌证;黏膜下肌瘤、肌瘤>5 cm及伴有压迫症状者不宜选用该种方法。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008,301-308.
2 刘新民.妇产科手术学,第3版.北京:人民卫生出版社,2006,135-136.
3 Kivneck S,Kanter MH.Bowel injuryfrom rollerball ablation of the endometrium.Obstet Gynecol,1992,79:883.
4 Hoekstra PT,Kahnoski R,McCamish MA,et al.Transurethral prostatic resection syndromea new prespective:encephalopathy with associated hyperammonemia.J Urol,1983,130:704.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：418000 湖南,怀化市第一人民医院