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【摘要】 目的 探讨米非司酮配伍米索前列醇两种给药途径用于孕12～26周引产临床效果。方法 回顾性分析应用米非司酮配伍米索前列醇对50例孕12～26周引产效果和不良反应，并与依沙吖啶引产效果进行对比。结果 无论孕周大小采取哪种方式给药，引产均能成功，成功率100%，显著高于依沙吖啶94%;产程较依沙吖啶引产缩短，出血量和胎盘滞留率显著降低。结论 米非司酮配伍米索前列醇口服或外用应用于中期妊娠引产是一种安全、有效、痛苦小、并发症少的方法。
【关键词】 米非司酮;米索前列醇;中期妊娠;引产
为探索米非司酮配伍米索前列醇两种给药途径用于中期妊娠引产，对2000年1月至2009年3月本站采用药物引产50例进行回顾性资料分析，并于同期50例依沙吖啶引产效果进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 门诊妇科检查、超声检查确诊为宫内12～26周妊娠，均为各种原因要求终止妊娠100例健康妇女，均住院引产，无应用米非司酮与前列腺素禁忌证的疾病，年龄15～47岁，平均(28.15±4.79)岁，孕龄12～26周，平均(20.32±2.59)周。
1.2 用药方法
1.2.1 药物 米非司酮25 mg/片，米索前列醇0.2 mg/片，上海华联制药有限公司和北京紫竹药业有限公司生产。依沙吖啶2 ml 50mg/安瓿，江苏天禾迪赛诺制药有限公司生产。
1.2.2 用法 100例中依沙吖啶50例(对照组)，100 mg 4 ml(2支)，经孕妇腹壁羊膜腔内注射;药物引产50例(观察组)，12～15周妊娠的孕妇口服米非司酮25 mg，12 h一次，共3天;或米非司酮早50 mg，晚25 mg，间隔12 h，共2天(总量150mg)，米非司酮服完12 h后米索前列醇0.6 mg口服。16～26周妊娠的孕妇，米非司酮50 mg口服，12 h一次，共3次，或早50 mg，晚25 mg口服，间隔12 h，共两天(总量150 mg)。米非司酮服完12 h后米索前列醇0.6mg阴道后穹隆放置，以上方法用米索前列醇后每观察4～6 h，仍无宫缩启动再重复口服或外用米索前列醇0.2～0.4 mg，最大剂量1.6 mg。若用米非司酮期间个别孕妇胎儿、胎盘已娩出，米索前列醇还是要用完0.4～0.6 mg，以促子宫收缩，残留物排出。两组产时出血多，有胎盘滞留或残留立即行清宫术，若胎盘、胎膜娩出完整产时出血不多，24 h内超声检查无明显残留回声，可观察根据情况处理。若引产失败，孕12～14周行钳刮术，孕15～26周改用其他方法引产。
1.3 观测指标
1.3.1 疗效评定标准 用药后72 h内：(1)胎儿、胎盘完整娩出为完全流产。(2)胎儿娩出，但胎盘未娩出或娩出不全为不全流产;完全流产和不全流产均为引产成功。(3)胎儿未娩出者为引产失败。
1.3.2 分娩总时间 从开始宫缩至胎儿胎盘娩出时间。
1.3.3 引流产总时间 分别从服用或外用米索前列醇、羊膜腔内注射依沙吖啶溶液开始计算。
1.3.4 出血量的测定 臀下垫无渗透一次性垫收集测量。
1.3.5 胎盘滞留 胎儿娩出后30 min胎盘未娩出者为胎盘滞留。
1.3.6 清宫刮出物 量杯估算，未送病检。
1.4 统计学处理 数据以均数±标准差(x±s)表示。
2 结果
2.1 一般情况 100例研究对象年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产史、带器妊娠(无一例发生大出血，只要未排出及时行清宫取环术仍很安全)等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 两组研究对象的一般特征
2.2 引产效果 两组引产均未发生羊水栓塞、子宫破裂等严重并发症，也未发生过敏反应，仅个别孕妇出现轻度呕吐、腹泻及宫缩开始出现一过性发热(37.5 ℃～37.8 ℃)，停药后自愈，无特别治疗。两组中各有1例体温达39 ℃，对照组的1例分娩前转院，观察组1例分娩后给予补液、退热、抗生素治疗4 h后体温正常。观察组阴道给米索前列醇较口服给药胃肠道不良反应轻，两种给药途径给药均较对照组简单容易，与对照组相比宫缩开始的时间、总产程、引产总时间明显缩短;宫缩痛明显减轻;引产成功率为100%。有6例宫缩较弱二次放置米索前列醇顺利引产，有3例三次放置米索前列醇顺利引产。对照组3例引产失败催产素引产成功。见表2。表2 两组研究对象引产效果比较
2.3 并发症出现及清宫情况 观察组与对照组相比胎盘滞留率、出血量、清宫率均显著降低，清宫刮出物无显著差异，两组均未出现宫颈裂伤。见表3。表3 两组研究对象并发症情况与清宫刮出物情况比较
3 讨论
3.1 米非司酮配伍米索前列醇引产的特点及优越性 中期妊娠引产主要因计划生育、疾病、先天性畸形、遗传病等原因，不能或不宜继续妊娠而采取的一种补救措施，引产不同于孕足月自然分娩，是采用人工方法终止妊娠。在分娩启动中，子宫颈成熟起重要作用，临床观察证明引产成功与宫颈成熟度密切相关[1]。米非司酮作为孕酮受体拮抗剂，通过与内源性孕酮竞争结合受体，一方面使子宫肌兴奋，产生阵缩;另一方面引起蜕膜退化剥落，促宫颈成熟[2]。米非司酮促宫颈成熟作用，已被很多临床观察及宫颈组织学研究所证实[3]。米索前列醇能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫的收缩而发动分娩[4]。本临床结果显示，米非司酮配伍米索前列醇两种给药途径用于孕12～26周引产，成功率达100%，与羊膜腔内注射依沙吖啶引产组有显著差异，总产程、引产总时间明显短于对照组。引产者在服米非司酮期间宫颈有不同程度软化扩张，在这基础上根据孕周大小再口服或阴道外用米索前列醇后较快诱发宫缩，宫颈充分软化扩张，两药协同作用使胎儿胎盘排出，导致流产。避免了依沙吖啶在发动宫缩时宫颈仍未软化扩张，宫缩时间长，有时为强直性宫缩，宫缩不协调，宫缩痛重的缺点，减少了受术者的痛苦。
3.2 米索前列醇口服及阴道用药 米索前列醇两种给药途径，终止中期妊娠均能有效的扩张宫颈具有相近的成功率。只是口服后药物直接作用于胃黏膜引起胃肠蠕动增加，造成恶心、呕吐 、腹泻等不良反应;阴道用药则是药物经宫颈黏膜吸收后使宫颈结缔组织中胶原纤维迅速降解，使宫颈松弛、很好扩张，无胃肠道反应。虽然阴道给药不方便，溶解不全(再次给药时药片仍在里面)、阴道出血影响药物吸收，但本临床对孕16～26周孕妇米索前列醇阴道给药，使药物直接作用于靶器官，既能加强缓和的宫缩，又可使宫颈结缔组织中胶原纤维迅速降解而使之很好扩张，使胎儿胎盘能较快排出。孕12～15周孕妇米索前列醇采取口服，因妊娠月份小可以放心用足药量等待分娩，当然对妊娠反应重、胃肠功能差的孕妇适宜外用，临床上应灵活掌握。
3.3 并发症及不良反应情况 严重并发症羊水栓塞、子宫破裂等两组均未发生，也未出现过敏反应，而胎盘滞留或残留、产时出血量，米非司酮配伍米索前列醇引产无论米索前列醇口服或外用，明显低于对照组，这与米非司酮使妊娠蜕膜变性坏死引起流产较完全有关。本临床有3例引产分娩时胎盘胎膜包裹着胎儿羊水娩出，在对照组依沙吖啶引产中很少有这种现象发生，依沙吖啶羊膜腔内注射引产是通过化学反应刺激子宫收缩，引起滋养细胞不同程度变性坏死导致流产，往往胎盘胎膜残留多见，故出血较多。药物引产服药后出现的不良反应恶心、呕吐等一般较轻无需处理而自愈。但妊娠反应较重的孕妇，药流引产难以接受。
3.4 清宫情况及清宫刮出物 两组引产术中我们不是采取100%清宫，有以下情况才及时行清宫术：(1)产时发现胎盘不全或较多胎膜残留;(2)产时出血较多，超过300 ml;(3)带器妊娠产时未见IUD排出;(4)产时出血不多24 h内超声检查宫内见1 cm以上回声不均光团或光带(以防出血时间过长而清宫);(5)产后离站就诊不方便，疑有出血可能。清宫刮出物两组间无显著性差异，一般情况下与孕周、超声提示的范围成正比。观察组产后宫颈柔软松弛，蜕膜大部分剥落，容易钳夹取出，手术操作简单容易，手术时间短。而对照组蜕膜糟脆黄染不易钳夹，操作起来没有观察组容易。术后常规用抗生素口服或静脉点滴3～5天，一般出血不超过10天。个别病例在远期产后出血清宫术中发现残留组织均机化黏连，清宫不太容易，极个别病例清出物还出现异味，此时足量抗生素7～8天，没有出现发热现象。术后3个月内随访，受术者均在术后45天内转经，无闭经及月经稀发。
3.5 引产时间延长的原因 本研究观察组米非司酮配伍米索前列醇引产50例中3例引产时间超过24 h，主要原因是子宫敏感性低，剂量相对不足;宫颈条件差，宫颈管长，质地较硬，扩张需要时间;服药反应重(反复呕吐)，减少了药物剂量，使剂量相对不足。导致胎儿未按时排出。综上所述，米非司酮配伍米索前列醇两种给药途径用于孕12～26周引产是一种较安全、简便、痛苦少的引产方法，但必须严格掌握用药指征，引产过程中严密观察产程进展、子宫收缩情况。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，428-429.
2 徐红，姚明霞，汪春英.米非司酮配伍米索前列醇终止12～16周妊娠的临床观察.中国计划生育学杂志，2005，(8).
3 翁梨驹，焦丽娅，唐小奈.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的子宫颈学变化.中华妇产科杂志，1995，30：522.
4 苏慧,李娥,翁梨驹，等.米非司酮用于足月妊娠引产的临床观察.中华妇产科杂志，1996，31(1)：676-780.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：737100 甘肃，金昌市金川区计划生育服务站