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【摘要】 目的 比较腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后的生育结局。方法 计算机检索中文科技期刊全文数据库，中国期刊全文数据库，数字化期刊全文数据库，中国生物医学文献数据库，PubMed，EMBASE，SCI和Cochrane Library，并辅其他检索，纳入腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管异位妊娠后生育结局比较的队列研究，使用RevMan 5.0进行Meta分析。结果 共纳入12个研究，1 193例患者。Meta分析结果显示：腹腔镜手术组对比开腹手术组，术后1年内正常妊娠率、再次异位妊娠率，1年和3年内不孕率没有统计学差异，但开腹手术的3年内正常妊娠率高于腹腔镜手术，3年内异位妊娠率低于腹腔镜手术。结论 腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后短期生育结局无差异，但从长远看来，开腹手术更利于异位妊娠患者术后正常受孕。
【关键词】 宫外孕;腹腔镜;开腹手术;生育结局;Meta分析
Fertility after ectopic pregnancy treated by laparoscopy and laparotomy:a Meta analysis
GAO Ming-xia，GAO Qi，LI Bin，et al.Evidence-Based Medicine Center of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China
Objective To compare the fertility outcome after laparoscopic operation and laparotomy in treatment of ectopic pregnancy.Methods We searched PubMed，EMBASE，SCI，Cochrane Library，Chinese Biomedical Literature Database，China Journal Fulltext Database，Chinese Medical Association Journals，and references of the included studies.Studies involving fertility outcome of ectopic pregnancy using laparoscopy compared with laparotomy up to July 2009.Data were evaluated and extracted by two reviewers independently with designed extraction form.The Cochrane Collaboration’s RevMan 5.0.1 software was used for data analyses.Results 12 studies(involving 1 193 patients)were included.Meta analysis showed that laparoscopy compared with laparotomy，the normal pregnancy rate and second ectopic pregnancy rate in one year had no difference，barren rate in one year and three years have no difference，but the three years’normal pregnancy rate of laparoscopy was higher than laparotomy，the three years’ second ectopic pregnancy rate was lower than laparotomy.Conclusion Uses laparoscopy and laparotomy treating for ectopic pregnancy，the fertility outcome has no difference in a short period，but in the long run，laparotomy is better to ectopic pregnancy patients for their normal pregnancy after surgery.
[Key words] ectopic pregnancy;laparoscopy;laparotomy;fertility outcome;Meta analysis
异位妊娠是妇科常见疾病，其发病率有逐年上升的趋势[1]。治疗异位妊娠常用的方法是开腹和腹腔镜手术，但对于应用开腹手术较腹腔镜手术更有利于保护患者的生育功能，邵军晖等[2]和Darwish等[3]报道，腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠术后输卵管复通率和宫内妊娠率差异显著，认为腹腔镜手术具有术后输卵管复通率、宫内妊娠率高的优点，值得推广应用。而Saleh等[4]在对输卵管妊娠行腹腔镜和开腹手术治疗后生育状态的研究中发现，腹腔镜手术组宫内妊娠率74.0%，而开腹手术组为61.0%，而重复性异位妊娠在腹腔镜治疗组为4.0%，在开腹手术组为10.0%，两者之间差异无统计学差异。同样，Lundorff等[5]的研究也发现腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后的生育结局没有差异。腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后的生育结局到底有无差异，本研究将国内外的腹腔镜手术和开腹手术对比治疗异位妊娠的对照试验进行Meta分析，评价两种不同手术方式治疗异位妊娠后患者的生育结局，为尚未生育的异位妊娠患者合理选择手术方式提供一定的循证医学证据。
1 材料与方法
1.1 纳入标准 纳入涉及腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后生育结局(术后1年和3年内的正常妊娠率，不孕率，再次异位妊娠率)比较的队列研究，研究对象为采用以上两种术式成功治疗异位妊娠后，1年或3年内未行避孕措施的妇女。
1.2 检索策略 以“(异位妊娠 OR 宫外孕)AND 腹腔镜 AND 开腹手术”检索中国期刊全文数据库(1994～2009.1)，中国生物医学文献数据库(1978～2009.1)，中文科技期刊全文数据库(1989～2009.1)，数字化期刊全文数据库(1997～2009.1);以“(laparoscopic OR peritoneoscopy OR celioscopy OR laparoscopic surgical procedure OR laparoscopic surgery)AND(ectopic pregnancy OR ovarian pregnancy OR extrauterine pregnancy OR ectopic gestation )AND(laparotomy AND minilaparotomy AND open surgery)” 检索PubMed(1966～2009.1)，Cochrane library(2009年第1期)，EMBASE(1900～2009.1)，SCI(1974～2009.1)。检索词根据具体数据库调整，所有检索采用主题词[MEDLINE(MeSH)，EMBASE(EMTREE)]与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。 手工检索《中华妇产科杂志》、《妇产科学分册》、《实用妇产科杂志》和《中国妇产科临床杂志》，并用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取。
1.3 资料筛选与质量评价 两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入试验的结果对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。缺乏的资料通过电话或信件与作者进行联系予以补充。所有研究均根据循证医学牛津中心(http：//www.cebm.net)提供的Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence(May 2001)分级。
1.4 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0[6]进行Meta分析。计量资料采用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(95% CI)为疗效分析统计量;因纳入研究存在方法学异质性，故根据纳入研究的方法学类型进行亚组分析，当亚组内无统计学异质性采用固定效应模型，如果存在统计学异质性时则选用随机效应模型进行合并分析。
2 结果
2.1 文献检索结果 初检出869篇文献，阅读文题和摘要后，排除动物实验、综述、重复文章以及明显不符合纳入标准的文章752篇;余下117篇文章阅读摘要后，排除105篇不符合纳入标准以及4篇即使联系作者也无法获得有效统计数据的文章，最终纳入12篇研究[7～18]，其中中文9篇[7～15]，外文3篇[16～18](图1)。
图1 文献检索结果
2.2 纳入研究的一般情况及质量评价 本系统评价共纳入腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后生育结局比较的研究12个，其中中文研究9个[7～15]，外文研究3个[16～18]。纳入研究的一般情况和质量评价，见表1。表1 纳入研究一般情况
2.3 分析结果
2.3.1 正常妊娠率 7个研究[9～11，15～18]的合并分析结果显示，腹腔镜与开腹手术治疗宫外孕术后1年的正常妊娠率无统计学差异[WMD=1.47，95%CI(0.98～2.20)，P=0.07];4个研究[7～8，12，14]的合并分析结果显示，开腹手术后3年内正常妊娠率高于腹腔镜[WMD=0.12，95%CI(-0.53～0.77)，P=0.72](图2)。
2.3.2 不孕率 两个研究[9，15]的合并分析结果显示，腹腔镜与开腹手术治疗宫外孕术后1年的不孕率无统计学差异[WMD=0.62，95%CI(0.28～1.36)，P=0.23];2个研究[7，8]的合并分析结果显示，二者3年内的不孕率无统计学差异[WMD=0.74，95%CI(0.46～1.20)，P=0.23](图3)。
2.3.3 再次异位妊娠率 5个研究[9～11，15，18]的合并分析结果显示，腹腔镜与开腹手术治疗宫外孕术后1年的再次异位妊娠率无统计学差异[WMD=0.70，95%CI(0.34～1.44)，P=0.33];3个研究[7，8，13]的合并分析结果显示，腹腔镜术后3年内再次异位妊娠率高于开腹手术[WMD=0.44，95%CI(0.27～0.73)，P=0.002](图4)。
3 讨论
本文共纳入12篇文献，研究对象选择基线可比的异位妊娠术后妇女，对腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠后1年和3年内的正常妊娠率、不孕率、再次异位妊娠率进行3个指标进行了Meta分析，以此来评价二者治疗异位妊娠后的生育结局，为尚未生育的异位妊娠患者合理选择手术方式提供一定的循证医学证据。12篇纳入研究均设计合理，纳入研究的基线可比。血β- HCG提示所纳入研究的患者无论采用腹腔镜还是开腹手术均治愈了本次异位妊娠。本研究显示：腹腔镜手术组与开腹手术组的3年内正常妊娠率、再次异位妊娠率，1年和3年内不孕率没有统计学差异，但开腹手术的3年内正常妊娠率高于腹腔镜手术，3年内异位妊娠率低于腹腔镜手术。从短期来看，二者治疗异位妊娠后的生育结局无显著差异，但从长远来看开腹手术更利于保护异位妊娠患者的生育功能。可能原因有本研究所纳入的部分患者在腹腔镜手术时有出血，造成保留输卵管失败，其次反复电凝止血，不仅使输卵管破坏过多，还可以损伤卵巢，影响卵巢正常排卵，但也有可能是因为开腹手术治疗的患者较腹腔镜手术的患者有较轻的输卵管病变及较少的不良史。而开腹手术视野广阔，负压吸引器可以及时将出血排出，减少了盆腔积血、降低了输卵管黏连，扭曲的可能性，从而降低了不孕及宫外孕的发生率。同时，本文在纳入资料分析时，也发现无不良史及无输卵管病变的患者较有输卵管手术史的患者的术后宫内妊娠机会显著增高及的再次异位妊娠发生率显著下降，支持了许多学者[19～21]的观点：输卵管妊娠术后生殖状态的好坏主要取决于患者是否合并各种不良史、对侧输卵管的情况，其次才是手术的途径与方法。Ego等[22]，邱晓红等[7]研究认为年龄、不孕史及输卵管损害是影响术后妊娠的主要因素。本研究虽未将这些因素作为指标进行研究，然而在纳入文献的过程中，发现患者去除了不良病史及输卵管病变的影响因素，无论是开腹还是腹腔镜手术，其宫内妊娠率均明显增高，而再次异位妊娠率及不孕发生率则下降，这说明如果患者不存在干扰妊娠的相关因素，如不孕、宫外孕、盆腔炎、输卵管黏连、伞端闭锁等病变，则患者再次获得宫内妊娠的机会明显增加，其生殖预后也比较良好。由此可见，女性在未完成生育的情况下，要预防盆腔感染、做好避孕措施、避免人工流产和中期妊娠引产等引起输卵管病变的相关因素，从而最大限度地保护输卵管的形态和功能，以保证患者在任何情况下都有一个良好的妊娠结局。本系统评价的局限性:(1)大部分纳入研究的样本量较小;(2)各纳入研究的方法学质量等级不一;(3)各研究结局指标不尽相同，有些指标只在个别研究报道;(4)本系统评价仅纳入中英文文献，未能纳入其他语种的文献及未发表的研究，存在语言偏倚和发表偏倚。今后关于不同术式治疗异位妊娠后生育结局的临床研究应该注意以下几点：(1)尽可能使用随机与盲法;(2)尽量提高样本含量;(3)指标要选择充分，能够准确反应研究内容，详细而规范地报道结果数据。综上所述，开腹手术治疗异位妊娠后对患者的生育功能的远期影响优于腹腔镜手术，建议未生育患者在预防盆腔感染、减少人流的基础上合理选择手术方式。我们期望以后能在更高质量、大样本及多语言的随机对照试验的基础上进一步对腹腔镜与开腹手术对比治疗异位妊娠后的生育结局进行系统全面的评价。
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(本文编辑：李倩倩)
作者单位：兰州大学循证医学中心循证医学本科生教学创新基金(编号：2008LDEBM-B);兰州大学创新创业行动计划项目 1 730000 甘肃，兰州大学循证医学中心(△通讯作者) 2 甘肃，兰州大学第一临床医学院 3 甘肃，兰州市妇幼保健院