高原地区头位难产189例临床分析

【摘要】  目的 本文通过189例头位难产进行回顾性分析，加深对高原缺氧，低气压和干寒等自然环境下头位难产原因和处理方法的认识，提高防治措施，从而提高产科质量。方法 对患者依病情给予不同处理方式，如剖宫产、产钳术或胎吸等。结果 头位难产发生率31.34%。产力异常是引起头位难产的主要原因，占51.85%。其次胎头位置异常，占35.44%，而产力异常往往又可导致胎头位置异常或宫颈水肿的发生。头位难产易发生胎膜早破，发生率为33.33%。结论 胎膜早破是头位难产的早期信号，正确处理好产力与胎头位置两个可变因素，可使难产变为顺产，同时可降低剖宫产率。

【关键词】  头位难产;胎头位置;分娩方式

头位难产即以头为先露的难产。本文就我院自2008年1月至12月发生189例头位难产进行回顾性分析和总结，加深在高原缺氧，低气压和干寒等自然环境下对头位难产的认识，提高其防治措施，从而提高产科质量。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院自2008年1月至12月共分娩603例，发生头位难产189例，发生率31.34%比文献报道12.56%高[1]，189例中初产妇148例，经产妇41例。孕周为37～42周，平均39+2周。产妇年龄18～37岁，平均27.5岁。

　　1.2 头位难产发生的原因 本文从决定分娩的产力、产道和胎儿三大因素分析发生头位难产的原因，产力异常占首位，其次为胎儿异常，产道异常。产力异常主要是宫缩乏力共98例，占51.85%。胎儿异常包括胎头位置异常和巨大胎儿。胎头位置异常67例占35.44%，其中持续性枕横位47例占24.87% ，持续性枕后位18例 占9.52%，2例严重胎头位置异常(额前位1例，颏后位1例)，占1.06%。巨大胎儿18例，占9.52%。产道异常包括骨产道和软产道异常6例占3.17%。

　　1.3 头位难产的临床特点 胎膜早破： 胎膜早破是难产的早期信号[2]。以枕横位，枕后位多见。本组 63例发生胎膜早破，占33.33%。宫缩乏力：表现为原发性宫缩乏力25例，占13.23%，继发性宫缩乏力73例,占38.62%。产程延长：可表现为潜伏期、活跃期延长或停滞、第二产程延长、滞产。本组潜伏期延长25例，占9.43 %，活跃期延长或滞产95例，占 50.26%，第二产程延长28例，占14.81 %。宫颈水肿：主要是胎头位置异常引起，特别是持续性枕后位，由于胎儿枕位较早压迫直肠，产妇过早屏气用力，加之产程延长胎头压迫过久，易造成宫颈弥漫性水肿。本组发生宫颈水肿40例，占21.16 %。胎头不衔接或延迟衔接，说明胎儿在骨盆入口面有不可逾越的困难，存在严重头盆不称或胎头位置异常。本组胎头不衔接26例，占13.76%，胎头下降延迟38例占20.10%。

　　1.4 处理方式 本组剖宫产90例，占47.62%，比国内报道73.28%低[3]，产钳术或胎吸60 例，占31.75%。催产素静滴加速产程112例，占59.26%。自然分娩39 例，占20.64%。

　　2 讨论

　　青海东部地区属于亚高原地带。平原地区报道头位难产发生率为12.56%。本文发生率为31.34%较之高2.5倍。而宫缩乏力的发生率较高，其原因可能与高原自然环境有关。本文资料表明，高原地区头位难产发生的原因中以产力异常多见。而产力异常往往又可导致胎头位置异常或宫颈水肿的发生。因此努力寻找产力异常的原因对降低头位难产发生率，从而减少母婴近期或远期不良影响是非常关键的。由于高原缺氧，在一般静息状态下，正常人却存在轻度肺动脉高压。产妇分娩运动开始就意味着运动负荷开始，使肺动脉高压显著升高，肺循环储备能力明显降低，右心负荷明显加重，心功能受损，运动能力下降，其程度与海拔高度呈负相关[4]，这是高原产妇产力受限的一个重要因素 。

　　2.1 头位难产的判断 产程中如出现以下情况，应考虑头位难产的可能。(1)胎膜早破：凡对胎膜早破产妇，应予充分重视，密切观察有无头位难产。(2)宫缩乏力：由于高原缺氧、头盆不称、胎头位置异常或产妇过度精神紧张，可导致原发性宫缩乏力甚至继发性宫缩乏力。(3)产程延长：是头位难产的重要表现，主要是由于胎头位置异常引起，轻度的胎头位置异常，如持续性枕后位、枕横位，胎头到达中骨盆平面受阻,表现为活跃期延长、胎头下降延迟、停滞及第二产程延长。严重胎头位置异常，往往在骨盆入口即被阻而不能衔接，表现为潜伏期延长或活跃早期宫口扩张延缓甚至停滞。(4)宫颈水肿：产妇过早出现排便感。(5)胎儿宫内窘破、胎头颅骨过度重叠或胎头严重水肿。

　　2.2 头位难产的处理 对分娩三大要素充分的评估，尽早发现并处理异常产程，避免发生难产。可应用头位评分法并结合产程图，有助于及早发现头位分娩是否顺利并可及时处理。根据凌萝达[1]提出的头位分娩评分法和骨盆狭窄评分法进行。临产前行头盆评分，初步了解胎头与骨盆大小是否相称决定是否阴道试产，头盆评分≥8分头盆相称，6、7分轻微头盆不称,≤5分严重头盆不称。头盆评分6分可行阴道试产,待临产后加入其他两项指标(产力和胎方位),进行4项评分,再进一步判断是否有头位难产倾向。临产后宫颈扩张3 cm以上可确定胎方位,结合此时产力情况,进行头位分娩4项评分(骨盆、胎儿体重、胎头位置、产力强弱),可初步判断分娩的难易度并决定分娩方式。总分<10分以剖宫产结束分娩为宜,10分可在严密观察下短期试产,>10分可大胆试产,12分以上除个别情况外不会采用剖宫产,故头位分娩4项评分总分10分是处理头位难产的界限值。对原发性宫缩乏力潜伏期有延长趋势者,给予度冷丁100 mg肌注,产妇休息后产力可自然加强,对原发性宫缩乏力要注意保护体力，可吸氧，侧卧位，宫颈扩张少于1 cm/h,可人工破膜,同时给予安定10 mg静推。人工破膜可消除妨碍胎头下降的反作用力并使宫缩加强。安定能选择性地松弛宫颈肌纤维使宫颈扩张。有宫颈水肿者可用0.2%利多卡因5 ml+阿托品0.5 mg于水肿的宫颈多点注射,宫口8 cm左右可在阵缩时轻轻扩张并上推水肿的宫颈,使之超过胎头,部分产妇可望经阴道分娩。如确属产力不良,排除头盆不称的情况下,予0.5%缩宫素静滴加强产力。如产力良好,但宫颈不能如期扩张,胎头下降受阻以及胎头位置处于持续异常状态,必须考虑有头盆不称存在,及时作出头位难产的诊断,不再盲目试产。胎头位置异常是引起头位难产的主要原因,以持续性枕横位和持续性枕后位多见,所以正确处理持续性枕横位、枕后位是处理头位难产的关键。掌握时机使胎头旋转至枕前位,使胎头以最小径线通过骨盆是降低剖宫产率的有效方法。选择徒手旋转胎头亦在宫口开大5～6 cm、先露在+1 cm以下为宜,宫缩间歇时将右手食指和中指伸入阴道内,与矢状缝平行,食指与中指约成30°。钳住胎头在宫缩时缓慢旋转到枕前位,操作时如感到头盆紧贴不易转动,可将胎头稍向上推,使其松动,然后再转,转位成功后手指不要急于抽出,待1～2次宫缩胎头下降固定后方可退出。同时,左手放在孕妇腹壁上,推送背至相应前方位,按压胎肩以协助胎头旋转和固定。操作时动作轻柔、切忌粗暴。

　　2.3 分娩方式的选择 经阴道分娩:头先露的产妇均应给予机会试产,但必须排除明显头盆不称及严重的胎头位置异常。出现宫缩乏力,排除头盆不称后,静滴催产素,加强产力,若产力不能使胎头转位，应尽早行徒手旋转胎头,一旦转位成功,绝大多数可经阴道分娩,若转动困难,不可勉强,待先露部下降至坐骨棘水平以下,宫口开全时再作处理。出现第二产程延长,双项径达S+2以下,可以胎吸术或产钳术助产,但对巨大儿适当放宽指征。如下情况应行剖宫产术：明显头盆不称、骨盆异常或产道梗阻;经证实的忽略性前不均倾位;足月活胎颏后位;额后位;额前位和高直位经处理产程进展缓慢;临产后产程出现异常，经积极处理后仍无进展者;胎头始终未能衔接者 ,宫缩乏力,经积极处理无效及试产失败者等。决定分娩方式,需根据当时胎儿及产妇情况综合分析,无论何种分娩方式,目的是将母儿并发症降到最低。

【参考文献】
  　　1 凌萝达，顾美礼.难产,第2版.重庆:重庆出版社，2001，287.

　　2 曹缵孙，苟文丽.围产医学.北京:人民卫生出版社，2000，479.

　　3 陈荣敏，周梦熊.131例头位难产临床分析.实用妇产科杂志，1994，10(5):259.

　　4 梁荣辉,杨皑琨.高原地区头位难产311例分析.中国实用妇科与产科杂志,1986，4:396.