点击显示 收起
【摘要】 目的 总结分析异位妊娠的临床诊断及处理。方法 本文总结了近6年300例异位妊娠患者的临床资料。结果 异位妊娠好发年龄25～35岁，诊断妊娠主要采用后穹隆穿刺、HCG、超声诊断。手术治疗是主要的手段，药物保守治疗10例也已痊愈。结论 异位妊娠发病因素颇多。近年来盆腔炎、放置宫内节育器、剖宫产、婚前性行为引起的宫腔手术或感染等因素较突出。临床症状仍以腹痛、阴道出血较典型。β-HCG检测敏感性的提高及高分辨的超声的发展，提高了早期诊断的准确率，为保守药物治疗或手术治疗提供了可能。后穹隆穿刺是决定手术的关键，手术方式依病变部位、患者对生育的要求及术中患者状况决定。
【关键词】 异位妊娠;临床诊断
异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是妇科临床常见的急腹症之一，危害着育龄妇女生命和健康。现将我院近6年来收治的300例异位妊娠分析如下。
1 临床资料
1.1 年龄分布 近6年在我院住院治疗的异位妊娠患者300例，年龄17～45岁，25岁以下40例(13.33%)，25～35岁192例(64.29%)，为好发年龄段;35岁以上68例(22.08%)。
1.2 婚育史 300例患者已婚者244例(81.33%)，经产妇225例(75.32%)，未产妇75例(24.68%)。30例未婚(10%)，年龄17～26岁，平均21.8岁，其中16例为学生，导游2例，服务员8例，职员4例。
1.3 盆腔手术史及避孕史 人流及引产一次以上169例(56.49%);放置宫腔内节育器者83例(27.66%);35例有剖宫产史(11.69%);8例有输卵管结扎史，6例有阑尾手术史，3例有3年以上不孕史，3例为重复异位妊娠。
1.4 停经史 237例有停经史，占79.22%，停经时间31～90天，人工流产后13例，占4.54%，药流后6例，占1.95%。
1.5 阴道出血 198例有阴道出血(66.23%)，虽不规则出血或点滴状出血，出血时间3 h～1个月。
1.6 腹痛 253例有腹痛(84.42%)，表现为下腹剧烈样疼痛或坠胀痛，部分伴有恶心、呕吐，10例因腹痛误诊为内、外科疾患。
1.7 尿或血HCG及血常规 HCG阳性158例，阴性12例。不同程度贫血220例(73.38%)。
1.8 后穹隆穿刺 214例自阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液，4例腹穿抽出不凝固血液，16例后穹隆穿刺未抽出血液，穿刺阳性率93.16%。
1.9 超声 180例行超声检查，其中124例提示异位妊娠(68.89%);42例提示附件包块，8例提示宫腔内光团及液性暗区，4例示流产不全，20例腹盆腔有积液。
1.10 诊断性刮宫结果 60例行诊刮术，2例阴道排出物作病检。结果27例呈蜕膜样变，20例为增殖期改变，7例呈分泌期改变，4例为子宫内膜增生过长。
1.11 异位部位 输卵管妊娠282例，占94.16%，其中壶腹部及峡部妊娠240例，伞部妊娠30例，间质部16例，子宫角部妊娠3例，卵巢妊娠10例，腹腔妊娠1例。
1.12 破裂情况 流产型146例，占48.70%，破裂型140例，占46.75%，陈旧性宫外孕14例。腹腔妊娠1例(孕3+个月)，腹腔积血300 ml，腹腔广泛黏连，妊娠位于下腹部正中，胎儿已死，胎盘位于骶部盆壁，术中触及胎盘时出血约10 000 ml，即行止血后关腹，痊愈出院。
1.13 腹腔内出血 出血量达500 ml以上208例(69.48%);32例入院时已休克(10.66%)。
1.14 治疗方式 138例行妊娠部位切除，其中22例同时行输卵管结扎术;132例行保守性治疗，即输卵管剖开取胚胎术;30例行药物保守治疗。
2 讨论
2.1 EP的发病因素 EP可发生于任何生育年龄的妇女，但好发年龄25～35岁(64.29%)。20世纪70年代以来，本病有发病率有增高趋势，除公认的危险因素如输卵管炎症、发育异常、盆腔感染性疾病，不孕症、性激素影响、肿瘤外在压迫外，还与人工流产、引产、宫内节育器应用较普遍，剖宫产率升高有关。本组有人流及引产史者169例(56.49%)，放置宫内节育器者83例，剖宫产者35例，结核病史、阑尾炎及宫外孕手术，均可使EP发生率增加，与文献报道一致[1]。
本组未婚女青年30例，既往均有人工流产或盆腔炎病史，为预防宫外孕的发生，告诫女青年应洁身自爱，减少婚前性行为，避免宫腔手术。有文献报道，1984年后宫外孕上升较明显，其变化曲线与剖宫产数增加相平行，因此，对目前剖宫产率不断上升的趋势，应有所控制，医务人员应严格掌握剖宫产指征，提倡阴道分娩，以保障妇女健康。宫内节育器可能由于尾丝过长或放置时间长，未及时更换造成逆行感染，节育器引起子宫内膜及输卵管黏膜非特异性炎症而致宫外孕[2]。
2.2 EP的诊断 大多数患者有停经史，阴道出血及腹痛等典型症状，237例有停经史(79.22%)，198例有阴道出血(66.23%)，253例有腹痛(84.42%)，诊断并不困难。但由于就诊距发病时间不一，EP部位，破裂情况，出血多少及患者耐受程度而异。对诊断不够明确者，需进一步检查，以便早期诊断，及时处理。
后穹隆穿刺是诊断内出血的有效手段，操作简便，准确率高。本组214例自阴道后穹隆穿刺抽出不凝因血液，4例腹穿抽出不凝固血阳性率占93.16%。穿刺是决定手术的关键。尤其是在无条件行超声检查的情况下更为重要。应提高穿刺的成功率。正确的操作是穿刺成功的保证[3]。
HCG反映体内滋养细胞活性，其值越高，绒毛活力越大，侵蚀能力强，易穿破组织发生大出血。本组EP患者血或尿HCG阳性率占92.94%。采用酶联免疫人绒毛促性腺激素试纸检测HCG，特异性强，操作简便迅速，1.5 min可出结果，且腹腔血阳性率高于静脉血，有助于鉴别诊断。
自从1969年Kobayash提出超声诊断腹腔内出血以来，超声技术已成为诊断EP的主要方法。本组超声检查180例，其中124例提示宫外孕，42例提示盆腔附件区包块或液性暗区，阳性结果占92.22%。
诊刮的病检结果，子宫内膜随阴道出血时间长短和尿HCG水平而呈现各种变化，不能以是出现蜕膜和A-S反应做为诊断EP的依据，须结合病史和实验室检查才能明确诊断，本组中子宫内膜呈现多种形态变化，与文献报道一致[4]。
EP中最常见输卵管妊娠，本组占94.16%，目前诊断EP的方法不断改进和提高，但对破裂型和流产型鉴别诊断较难，若能早期鉴别，可据病情行保守手术治疗和药物治疗。较好保持输卵管的完整性，提供再次妊娠的可能。
2.3 EP的处理 手术治疗一直是处理EP的主要手段，对于严重内出血并发休克的患者，休克的同时积极准备手术，手术方式依据病变部位、患者对生育的要求及术中患者的状况决定。本组144例行手术治疗，无一例死亡。138例行妊娠部位切除，22例有绝育要求，同时结扎对侧输卵管，以避免再次EP。132例因有生育要求而行保守手术，即输卵管部开取胚胎术，保留患侧输卵管，其中10例已获得正常宫内妊娠且已足月分娩。10例行药物保守治疗，经追踪随访已获痊愈。
【参考文献】
1 顾美姣.现代妇产科学.北京：人民军医出版社，2002，263.
2 郑怀美.妇产科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1992，101.
3 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，113.
4 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2009，107-108.