米非司酮配伍米索前列醇终止14～20周妊娠的临床观察

【摘要】  目的 观察米非司酮配伍米索前列醇终止14～20周妊娠的临床疗效，分析终止14～20周妊娠的方法。方法 对110例孕14～20周妇女，随机分为米非司酮配伍米索前列醇口服(治疗组)，米非司酮口服配伍米索前列醇用于子宫后穹隆(对照组)各55例，观察两组孕妇的临床体征及效果。结果 两组比较明显说明治疗组临床疗效低于对照组(P<0.05)。结论 通过临床实践，米非司酮配伍米索前列醇终止14～20周妊娠，米索前列醇用于子宫后穹隆的临床效果比口服米索前列醇效果好、流产成功率高、胎盘残留率低、总产程短、出血量较少、副反应小。

【关键词】  米非司酮;米索前列醇;终止妊娠;子宫后穹隆;临床效果

　 Objective Misopristol misoprotol terminated 14～20 weeks pregnancy termination of the clinical effectiveness，analysis of 14～20 weeks of pregnancy.Methods On a 110 cases of 14～20 weeks pregnant women，random consists of Mifepristone and misoprostol orally(Group).Misopristol oral misoprostol hysterectomy posterior FORNIX(control group)the 55 cases，two sets of clinical signs and pregnant women.Results The of the two oncogenomic clear clinical effect of the treatment group rate lower than the control group(P<0.05).Conclusion by clinical practice，mifepristone and misoprostol terminated 14～20 weeks pregnant，misuoqianliechun hysterectomy the effect of the posterior FORNIX than prostol effect.fluorescent abortion success rate，a low rate of placental residues，total Cheng short，bleeding less，the advantages of the small sideeffects.

　　[Key words] misopristol; misuoqianliechun; termination of pregnancy; posterior FORNIX uterus; clinical effect

　　本站2005年1月-2009年12月，对110例孕14～20周妇女，其中55例采用米非司酮口服，配伍米索前列醇用于子宫后穹隆终止妊娠，临床效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月-2009年12月在本站门诊选择妊娠14～20周，年龄20～36岁，自愿接受药物终止妊娠的健康孕妇110侧，无用药禁忌证，心、肝、肾功能正常[1]，无生殖道畸形，无宫颈损伤和修补史，无药物过敏史，经妇科及B超检查证实为宫内妊娠，胎盘位置正常。

　　1.2 药物 米非司酮每片25mg，上海华联制药有限公司生产，米索前列醇每片200μg，澳大利亚searle药厂生产。

　　1.3 方法 对110例孕14～20周妇女，随机分为米非司酮配伍米索前列醇口服(治疗组)，米非司酮口服配伍米索前列醇用于阴道子宫后穹隆(对照组)各55例，两组不同的用药方法，取得的临床效果各不相同。

　　治疗组的用药方法:米非司酮，序贯疗法2天，即空腹服或进食2h后服，首次50mg，12h后服25mg，次日早服25mg，晚服50mg。米索前列醇，第三日早8点，空腹服200μg后，每隔1h服200μg(总量不超过600μg)[2]，观察直至出现规律宫缩，停止服药后，严密观察宫缩及宫口进展情况，直到胎儿、胎盘娩出。

　　对照组的用药方法:米非司酮，序贯疗法2天，即空腹服或进食2h后服，首次50mg，12h后服25mg，次日早服25mg，晚服50mg。米索前列醇，第三日早7点，按常规消毒铺巾扩宫后用卵圆钳钳住米索前列醇600μg送入阴道子宫后穹隆深部后躺卧2h，严密观察宫缩及宫口进展情况，直到胎儿、胎盘娩出。

　　2 结果

　　2.1 治疗组 55例中引产成功者40例，占72.72%;胎盘残留行清宫者11例，占20%;失败4例，占7.27%;对照组:55例中引产成功者50例，占90.91%;胎盘残留行清宫者4例，占7.27%;失败1例，占1.82%。见表1。

　　2.2 两组临床效果比较 治疗组:宫缩及胎儿排出时间，第一次口服米索前列醇到出现宫缩最长不超过2.5h，规律宫缩到胎儿、胎盘娩出最短4.5h最长不超过15h。

　　对照组:宫缩及胎儿排出时间，从把米索前列醇上到子宫后穹隆到出现宫缩不超过1.5h，规律宫缩到胎儿、胎盘娩出最短3.5h，最长不超过8h。

　　2.3 副反应 口服米非司酮后90%妇女无不良反应，个别有轻度恶心、头晕等早孕反应。应用米索前列醇后主要表现为恶心、呕吐，偶有寒战等症状，休息后多能缓解，无须用药。但子宫后穹隆局部用药减少了米索前列醇的副反应。表1 两组引产效果比较 例(%)

　　2.4 随访 按期随访98例，引产后出血均在4～5天结束，1个月后恢复月经者57例，8例引产后点滴出血者经超声检查无残留影像，按子宫复旧不良处理治愈。余12例失访。

　　3 讨论

　　终止14～20周妊娠，一直是临床医务工作者，颇感棘手的问题，孕早期(如孕14周)引产，宫腔内注射药物[用注射用水10ml溶化依沙吖啶50～100mg或芫花萜粉剂60～80μg(芫花生药常用0.5～1.0g)或精制天花粉结晶1.2mg(使用天花粉前必须做过敏试验，即皮肤试验阴性后，尚需肌注试探小剂量0.05mg，2h后无反应者才能用药，副反应较重，目前较少使用天花粉)]。操作方法:选择穿刺点，将子宫固定在下腹正中部位，取子宫底下 2～3横指正中线稍旁侧，子宫囊性感最明显的部位和胎儿肢体侧作穿刺点。 按常规消毒腹部铺无菌孔巾。用7～9号带芯腰穿针垂直刺入腹部和子宫壁，当有落空感时即已进入羊膜腔内。抽出针芯如有羊水溢出或用注射器抽吸出羊水，证实穿刺针已进入羊膜腔内。如一次不能穿入，可另选一点穿刺，但不得超过3次。见羊水后证实针头仍在羊膜腔内，再慢慢注入药液(注意:抽不出羊水，绝不能注射药液)[1]。宫腔内注射药物相对难度大，且不敏感，穿刺疼痛不适，插管、钳刮风险高，增加孕妇的思想负担[3]。应用米非司酮配伍米索前列醇终止14～20周妊娠，无需特殊设备，技术难度小，安全可靠。米索前列醇于子宫后穹隆用药，孕妇痛苦小，副反应更小，产程相应缩短，更易被孕妇接受。

　　米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠，不全流产发生率低，孕14～20周胎盘已基本完全形成，胎盘往往于胎儿娩出后独立排出，故流引产多完全。其失败的原因还待进一步研究。

　　妊娠14～20周介于早期妊娠和中期妊娠之间，我国20世纪70年代和80年代终止14～20周妊娠的主要方法为钳刮术、天花粉引产、水囊引产和依沙吖啶引产[4]。钳刮术(水囊钳刮和钳刮术)的实施，产后出血发生率较高，国内陆续出现了子宫损伤、羊水栓塞等严重并发症，甚至因严重并发症造成死亡。因此，钳刮术近年来已很少应用，天花粉引产在各种引产方法中引产时间最长，更重要的是可能出现过敏性休克、子宫破裂等严重并发症，也有死亡病例发生[4]。因此，天花粉引产现在已经基本不用。水囊引产失败率最高，总产程时间较长，产后出血发生率居上述引产第二位[5]，且发生感染几率最高，有因严重感染继发败血症导致死亡的报道[6，7]。因此，需要严格掌握水囊引产的适应证并控制感染，近年来已不作为首选方法。

　　由此可见，20世纪80年代引产方法最多，其时正处于新旧引产方法交替阶段。米非司酮作为受体水平的孕酮拮抗剂，使子宫肌兴奋产生阵缩，并引起蜕膜退化剥落及促宫颈成熟。前列腺素类药物米索前列醇能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩。前列腺素引产自80年代国内开始应用，当时因价格昂贵，副反应较大未能普及。90年代后，国产前列腺素和抗孕激素药物米非司酮相继研制成功后，两种药物序贯使用终止中期妊娠。几十年的临床实践证明它是相对安全和有效的方法，但是对于终止14～20周妊娠，近5年来本站门诊住院部的临床实践证明米非司酮配伍米索前列醇口服(治疗组)与米非司酮口服配伍米索前列醇用于阴道子宫后穹隆(对照组)引产方法相比，其引产成功率明显小于后者(对照组)。90年代中期以后米非司酮配伍米索前列醇成为终止早、中期妊娠主要引产方法。但是，从本组资料看，米非司酮配伍米索前列醇口服与口服米非司酮配伍米索前列醇用于阴道子宫后穹隆引产方法，前者(治疗组)清宫率高，后者(对照组)清宫率低。

　　通过临床实践，笔者认为米非司酮配伍米索前列醇小剂量多次口服和米索前列醇用于阴道子宫后穹隆，药效更容易被子宫肌体吸收产生药效，因为米索前列醇有扩张宫颈[8]的作用。 所以局部用药使产程缩短，胎儿胎盘提前娩出，还能预防产后出血[9]。因此，用于14～20周妊娠引产，方法安全简便，总产程短，流产成功率高，并发症少[10，11]，是一种安全、有效、痛苦小、副反应小的引产方法。但不能忽视米索前列醇在应用中出现的羊水栓塞、子宫破裂的个案报道，临床应用中要严格掌握适应证，严密观察宫缩及产程，胎儿娩出后若发现有胎盘组织及胎膜残留，及时清宫，避免并发症的发生。

【参考文献】
  　1 肖碧莲,邱淑华.计划生育技术手册.北京：中国科学技术出版社，1993，197-198.

　　2 上海华联制药有限公司.米非司酮使用说明书.

　　3 高江燕.米非司酮配伍米索前列醇终止14～20周妊娠的临床观察.中国计划生育学杂志，2003，7(93):720.

　　4 王淑珍.妇产科理论与实践.上海:上海科学技术出版社，1983，861.

　　5 李军.终止10～16周妊娠方法的回顾性研究.中国计划生育学杂志，2009，7(165):423.

　　6 范慧民.终止中期妊娠方法的评价.中国计划生育学杂志，1996，5:267.

　　7 苟文丽，朱秋玲.引产与催产的并发症及其防治.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):269.

　　8 中国医学文摘.计划生育和妇产科学，2007，26(2):139.

　　9 查德荣.米索前列醇预防产后出血的临床观察.中国计划生育学杂志，2003，7(11):443.

　　10 王红，邹孟红，李德成，等.米非司酮配伍米索前列醇终止初孕10～16周妊娠临床研究.中国实用妇科与产科杂志，1999，(15)7:441.

　　11 徐红，姚明霞，汁春英.米非司酮配伍米索前列醇终止12～16周妊娠的临床观察.中国计划生育学杂志，2005，8:482.