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【关键词】 社会心理因素;孕妇;胎儿
妊娠是一个自然的生理过程。妊娠期妇女机体发生很大的改变，使妊娠妇女处于一种强烈而持久的应激状态之中，从而带来生理及心理上的变化。随着医学模式的转变以及妇产科学及心理学的发展，人们已开始关注社会心理因素对妊娠分娩及胎儿的影响。
1 孕妇常见心理改变
1.1 焦虑 焦虑是因受到不能达到目的或不能克服障碍的威胁，使个体的自尊心和自信心受挫，或失败感和内疚感增加，预感到不详和担心而形成的一种紧张不安及带有恐惧和不愉快的情绪。适当的焦虑可提高人的唤醒和警觉水平，而过度的焦虑却不利于人很好的适应环境。Spilberger(1983)将焦虑分为两类，一类为状态焦虑，出现在一种特别的时候;另一类为特质焦虑，属于一种长期的习惯性焦虑。焦虑不能直接观察到，能够观察到的是焦虑的直接影响即焦虑转化为生理反应和行为反应，它们可以作为焦虑反应的提示。焦虑是伴随妊娠发生的最重要的心理反应[1]。孕妇因生理的一系列改变导致心理失衡，产生焦虑。焦虑的生理反应包括血压上升、心率加快等[2]。这种状态接近孕晚期越来越严重。主要是对分娩方式、疼痛及胎儿健康的担心。目前我国实行计划生育，独生子女的普及使得有的孕妇因为害怕胎儿性别不符合家里期望而产生焦虑情绪。由于绝大部分产妇是初产妇，缺乏对分娩的直接体验，对怀孕没有科学的认识，易产生既高兴又担心的矛盾心理。Jonathan等[3]对一个社区大样本(8323例)的前瞻性纵向研究显示，孕18周的焦虑发生率为14.6%，孕32周焦虑发生率为15.6%。
1.2 抑郁 抑郁是一种持久的心境低落状态，多伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，通常有较强的隐蔽性。其核心征象是心境低落，愉快感丧失，从而导致活动效能受损。抑郁常在应激性生活事件后出现。而妊娠及分娩作为妇女生活的一部分，是一个强大而持久的应激事件。妊娠期抑郁是指在妊娠期间出现的以郁闷、胆怯、空虚感、烦恼、愤怒、焦虑、自卑、沮丧、悲哀、绝望等一系列症状为特征的心理障碍。主要表现为食欲不佳、失眠或嗜睡、动作缓慢、对日常生活不感兴趣、精力不足、疲乏、自责，甚至有自杀企图，伴有忧伤悲痛的情绪。目前社会环境使得妇女每天要应付繁重的工作，有很多妇女怀孕不是在自己的计划之中，所以产生矛盾心理，既想要孩子又害怕耽误自己的工作和发展，还有的妇女因为家里的期望与自己的愿望相悖逆，却又无法宣泄，因此产生抑郁情绪。不同时期妊娠妇女抑郁的发生率不同。Tesse等[4]报道妊娠16～28周抑郁症状的发生率为27%。Lin lomwongse等[5]用EPDS筛查妊娠36～40周的孕妇，高于分界值(10分)的孕妇达20.5%。而国内的仇剑崟等[6]报道妊娠中后期的抑郁发生率为20%左右;Bowen等[7]报道产前抑郁的发生率也为20%。产前抑郁情绪不但会影响孕妇和胎儿的身心健康，同时有相当一部分人会将抑郁状态持续至产后。引起产褥期抑郁。Andersson等[8]报道产前抑郁焦虑发生率为29.2%，而产后发生率为16.5%，并提示孕妇发生抑郁焦虑情绪的要多于产后者。产后由于体内激素的变化以及对分娩后身体恢复程度的担心，也会使产妇产生抑郁情绪。
1.3 恐惧 由于孕妇对妊娠的认知缺陷，担心妊娠期间会出现不良反应，过分注重自己的身体变化，稍有不适即产生恐惧不安。有的孕妇在没有准备好的情况下怀孕，害怕孩子有缺陷，也会产生恐惧心理。有的孕妇经历过不良孕产史，则更加担心不能顺利分娩或不能生一个健康的婴儿，担心胎儿有畸形，甚至担心在分娩时发生意外而死亡，使得心理压力增强和产生恐惧感。而接近分娩期，因为害怕疼痛的孕妇也会产生恐惧心理。
1.4 依赖 心理分析家认为，妇女在怀孕期有暂时性的心理“退化”现象，即她们的行为变得更原始或具孩子气。因为听别人说怀孕之后要注意很多问题，好多不许、不能做的事。有的家庭对怀孕的妇女百般宠爱，使得妊娠妇女觉得自己是这个家庭的功臣一样。因此产生依赖的心境，过分的娇气，甚至饭来张口，衣来伸手，希望丈夫能随时陪在身边，像孩子一样。
2 孕妇心理因素对母儿的影响
2.1 妊娠并发症 有证据表明孕期的并发症如习惯性流产、妊高征、早产等都与孕期的情感因素有关[1]。Philip[9]研究表示孕妇心理问题是妊娠剧吐的原因之一。同时也有研究表明[10]，心理治疗对于妊娠剧吐的缓解有一定效果。而心理因素也可导致孕妇体内前列腺素增高，引起子宫收缩，导致流产、早产的发生。战燕等[11]对自然流产的患者进行心理调查发现，自然流产的妇女有较多的心理问题,特别是焦虑、抑郁、人际关系敏感、强迫和恐怖较突出。而Dole等[12]研究表明与妊娠相关的焦虑可引起临产及胎膜早破，使早产的发病风险率显著增加(相对危险度3.3)。同时，妊娠期心理因素还可引起中枢神经系统失调，导致全身小动脉痉挛，引起妊娠高血压综合征。相关性研究发现,焦虑、抑郁等在妊娠期高血压疾病患者中普遍存在，且对妊娠妇女有负面影响[13]。妊娠期高血压疾病患病率随着焦虑抑郁分值增高而增加[14]。妊娠并发症的出现也预示着妊娠结局的改变。
2.2 妊娠及分娩结局 由于心理原因造成的社会因素为指征的剖宫产越来越多，呈全球化上升趋势。由于害怕分娩带来的疼痛;或者不了解分娩，认为宝宝经阴道分娩不安全;还有一部分人因为害怕自然分娩会造成体型恢复不好，所以选择剖宫产的方式结束妊娠。而其中有抑郁焦虑状态的孕妇占很大的比例[15]。抑郁和焦虑情绪还会使机体产生一系列变化，心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长，甚至停滞。同时也增加了有指征剖宫产率。剖宫产率的增高相对的导致了产妇及新生儿并发症的增多[16]。JC Raybum WF[17]研究表明孕期情绪改变可导致产程延长和产后出血的危险。Mei等[18]发现有焦虑症状的产妇产后出血发生率及胎儿窘迫发生率均较对照组明显增高。
孕期的情绪改变不但会影响妊娠及分娩方式，而且会导致产后抑郁症的发生。有资料显示孕期抑郁焦虑对产后抑郁的发生有预测意义[19]。Lee等[20]研究表明孕期有抑郁症状的患者与产后抑郁的发生率呈正相关，提示孕期的抑郁情绪是产后抑郁的预测因子。抑郁症的发生不但影响母体本身，而且会造成母乳分泌减少，导致母乳喂养率降低[21]。
2.3 对胎儿的影响 胎儿生长发育所需要的氧气和营养，是由母亲血液通过胎盘供给的，母亲的情绪变化会影响内分泌和血液成分。孕早期孕妇情绪的过度不安，容易致胚胎发育不良，导致流产。孕妇经常处于紧张状态，肾上腺皮质激素就会分泌过多，可能阻碍胎儿上颌的发育而形成唇裂及腭裂等畸形[22]。而过度的焦虑恐惧等，也会使胎儿血管收缩，减少脑的供血量，从而影响脑的发育，甚至造成胎儿大脑发育畸形。在妊娠中、晚期会引起胎儿心率增快或减慢，胎动增加，导致胎儿出生后体重低，心脏有缺陷，身体功能失调;还可造成难产及胎盘早剥、出血，甚至导致胎儿死亡。调查显示，长期性抑郁的孕妇，血中营养成分不足，容易产下低体重儿和早产儿[23]。Rondo等[24]也发现妊娠期间的不良情绪与早产及新生儿低体重有关。
当母亲情绪不安时，胎动次数较平常多几倍，最高可达10倍[25]。而胎动过频会造成胎儿脐带缠绕。其中以脐带绕颈居多。国内最近研究结果显示，妊娠期出现精神刺激者，胎儿发生脐带绕颈危险性增加1.3倍[26]，脐带绕颈病例组的SAS总分、SDS总分、焦虑发生率和抑郁发生率均高于对照组[27]。提示抑郁焦虑情绪可能是导致胎儿脐带缠绕的危险因素。脐带越长，缠绕周数越多，羊水粪染的发生率越高，胎儿宫内窘迫及死胎、死产率越高，脐带缠绕尤其是过紧者由于脐血管受压，导致血液循环受阻或胎儿静脉受压，使胎儿脑组织缺血、缺氧，造成胎儿宫内窘迫、死胎、死产或新生儿窒息，如同时伴有脐带过短、扭转、打结等脐带异常，往往危及胎儿生命。胎儿在母体内长期缺氧，可造成胎儿宫内生长受限(FGR)。新生儿生存率低，死亡率增高。有报道说约22%的新生儿窒息，25%的重度新生儿窒息，20%的新生儿死亡是由脐带因素引起[28]。而脐带绕颈也会造成产程延长及手术产几率的增加，同时加重孕产妇的心理负担。国外报道脐带绕颈是胎儿宫内死亡第一位的原因[17]，但是对于心理因素与胎儿脐带缠绕之间关系的研究，国内只见很少文献报道，而国外尚无类似文献。
3 孕妇心理因素对胎儿影响的可能机制
妊娠妇女受下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴的调节进行机体正常的代谢。此外，从妊娠8～10周起，胎盘逐渐开始分泌促肾上腺皮质激素释放激素(placental corticotrophin releasing hormone，pCRH)，通过血液循环分别作用于孕妇和胎儿，并在产前6～8周达到分泌高峰[29]，这一过程同时还受糖皮质激素(glucocorticoid ,GC)中皮质醇的正反馈作用。妊娠妇女血中pCRH很大程度上通过与CRH结合蛋白(CRH binding protein，CRH-BP)结合而被转运降解，但在产前2～4周这一作用会减弱，使这阶段母体内游离CRH水平上升很快。但人类胎盘和胎儿的一些组织中，存在一种叫做11β-羟基类固醇脱氢酶(11 beta hydroxystero dehydrogenase，11β-HSD)的生物酶，正常情况下可将体内有活性的GC快速降解为无活性的l1-酮类产物，其中以2型11β-HSD(11β-HSD2)作用为主。
HPA轴是应激反应中重要的中介系统，被认为是目前研究妊娠应激与胎儿关系最密切的影响机制[30]。应激状态时，应激源激活应激系统，使下丘脑合成、释放促肾上腺皮质激素释放激素(corticotrophin releasing hormone，CRH)增多。进而刺激垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，增加GC的分泌[31]，并通过脐静脉进入胎儿体内。另一方面，来自胎盘分泌的pCRH也通过脐静脉进入胎儿体内，此时胎儿尚无CRH-BP，无法结合降解CRH，故CRH对其HPA轴施加相同的作用，促进胎儿GC的分泌，而后者又可再次进入胎盘引起CRH的进一步分泌，正反馈持续进行，最终使胎儿暴露于高浓度GC。Welberg等[32]研究表明，血浆GC(皮质醇和皮质酮)水平过高会造成胎儿缺氧，发育延迟，产后行为抑制。而且一系列动物实验发现，在妊娠大鼠的孕晚期给予不被胎盘11β-HSD2代谢的地塞米松，子代海马糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor，GR)和盐皮质激素受体(minera-locorticoid receptor，MR)的mRNA表达均降低。产前应激还可使子代海马处神经突触密度和五羟色胺(5-HT)水平下降。此外，正常情况下不影响能量代谢的GC，缺氧和低糖时却能消耗神经元内的ATP，抑制葡萄糖转运，同时再通过GR或MR介导，影响神经细胞中不同神经营养因子及其受体表达等，损害神经元的生长[33]。海马作为大脑内重要结构，具有学习、记忆、行为、协调自主神经活动、调节内分泌等复杂的功能;同时，海马有神经纤维投射至下丘脑，部分参与HPA轴的调节。上述研究提示高水平的GC改变了胎儿海马外神经递质的水平和神经受体的表达，干扰与海马之间存在纤维投射和物质联系的结构和系统的正常功能，因此影响胎儿正常的生长发育，甚至生后的运动、智力异常。而作为保护屏障的11β-HSD，在应激状态下不能发挥功能的原因，推测可能与应激导致母体GC水平过高，11β-HSD活性降低或胎盘功能不全有关。
另外，应激状态时，内外环境刺激通过中枢神经、周围神经及自主神经系统传递到下丘脑，作用于HPA使得下丘脑后部出现的译码激活全身交感神经系统，促使肾上腺髓质分泌增加，儿茶酚胺类物质在血液中浓度增高。皮质类固醇和儿茶酚胺对外周血管具有强大的调节作用，作为应激反应的产物，协同增强的交感神经系统活性，都可以导致胎盘供血的减少，从而造成胎儿宫内缺氧，导致胎动频繁。严重的造成胎儿宫内生长受限(FGR)，甚至胎死宫内。对妊娠32周的妇女超声检查已发现，焦虑水平高的孕妇，通过子宫动脉的血流明显减少[34]。同时，交感神经系统被激活后;其心脏交感节后纤维末梢释放的递质去甲肾上腺素与心肌细胞上的β1受体结合，导致心输出量增加、心肌收缩力增强、心率加快。同时肾交感神经活动性增加，导致肾血管收缩、肾脏血流量减少、肾素活性增高，钠水潴留，血压升高。此外，交感缩血管神经末梢释放的去甲肾上腺素主要与血管平滑肌的α受体结合，引起小动脉痉挛或收缩，外周阻力增大，血压升高。Texeira等[35]研究子宫胎盘循环后认为焦虑等情绪变化可导致子宫小动脉痉挛、子宫动脉阻力增加。另有报道指出交感神经兴奋释放去甲肾上腺素，脑内通过五羟色胺(5-HT)、过氧化物(MAO)从而使血小板激活，使血小板释放血小板第四因子(PF-4)、血栓素(GT)和ADP，从而使微循环阻滞。这些均可导致胎儿宫内缺氧、FGR。
4 展望
目前，妊娠期产生的情绪改变以及对母亲和胎儿的不利影响，尚未引起产科医务工作者的足够重视。医院及妇幼保健站的工作多局限于对孕妇身体状况和胎儿生长发育情况的检查，缺乏对孕妇心理卫生知识的指导。而入院待分娩的产妇所产生的心理变化也未引起足够重视，如引起产妇不必要的恐慌，导致分娩方式的人为改变，造成不必要的后果。因此在产前保健中，将孕期心理测试作为孕期保健的一部分，针对各种情况对产妇进行心理健康教育，做好孕期心理咨询工作，将有助于减少妊娠并发症发生，保障母体和胎儿健康，降低围生儿死亡率、新生儿窒息率。而住院期间的心理护理的增加，也会减少母儿各种并发症的发生率及剖宫产的发生率。
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