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【摘要】 目的 讨论难治性产后出血介入治疗的临床效果。方法 采用髂内动脉或选择性子宫动脉栓塞术。结果 31例栓塞后出血立即停止，3例出血显著减少，1例因伤口感染继发晚期产后出血而行次全子宫切除术，1例是子宫切除术后阴道流血的患者，也行介入治疗，效果良好。结论 难治性产后出血介入治疗止血迅速，持久，疗效确切，且可以保留生育功能，对于经保守治疗无效的产后出血是一种优于外科治疗的方法。
【关键词】 难治性;产后出血;介入
Analysis on interventional treatment for 36 cases of intractable postpartum hemorrhage
HOU Tao,LI Li-ping,ZENG Guo-bin,et al. Department of Obstetrics and Gynecology,Meizhou City People’s Hospital, Meizhou 514031,China
Objective To discuss the clinical effect of interventional therapy in intractable postpartum hemorrhage.Methods Either uterine arterial embolization (UAE) or internal iliac artery embolization was performed.Results 31 cases obtained the effective hemostasis, and 3 cases had a significant reduction in bleeding, 1 case about vaginal bleeding after hysterectomy has good results when interventional treatment was used.Conclusion Interventional treatment stops bleeding quickly in intractable postpartum hemorrhage, has lasting curative effect, and retains people’s reproductive function.The method is superior to surgical treatment in the postpartum hemorrhage when conservative treatment is ineffective.
[Key words] intractable; postpartum hemorrhage;interventional radiology
产后出血是产科严重的并发症，发生率为5%～10%，是导致产妇死亡的主要原因，占我国产妇死亡人数的49.9%。产妇在胎儿娩出后24h内失血量达500ml为产后出血，产后24h以后至产褥期子宫大量出血为晚期产后出血。近年来，随着剖宫产率的升高，发病率有上升趋势，传统的保守治疗成功率低，且可能延误治疗时机，外科治疗尽管疗效较为肯定，但并发症多，且部分患者因此而丧失生育能力，介入治疗技术的发展为产科出血的治疗提供了一种全新的方法。我院近3年来，产后大出血病例412例，其中大部分保守治疗有效，36例(8.74%)行经皮髂内或子宫动脉栓塞治疗取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例产后出血中初产妇31例，经产妇5例;年龄19～35岁，平均27岁;16例为经阴道分娩后大出血，5例本院剖宫产术后大出血， 8例为外院剖宫产后再次阴道流血，7例为晚期产后大出血;出血量1000～2500ml，所有患者均经过保守治疗失败后行介入治疗。
1.2 方法 在DSA监视下，行右股动脉穿刺，常规放置导管鞘，了解出血部位及出血的动脉分支后，根据造影结果行髂内动脉远端插管，或超选择性子宫动脉插管，注入明胶海绵颗粒作为栓塞剂，当子宫动脉血流速度明显变慢至完全停滞时视为栓塞成功，拔管加压包扎。术后平卧12～24h，常规抗生素治疗3～5天，并发症予以对症处理。观察出血量的情况。
2 结果
2.1 动脉造影的表现 16例剖宫产术后的盆腔造影显示，子宫动脉及其分支明显增粗扭曲、移位，子宫动脉的上行支可见明显的造影剂外溢，8例表现为子宫动脉的下行支有明显的造影剂外溢，均用2～4瓶明胶海绵栓塞达到目的。在动脉注入栓塞剂后，动脉(髂内或子宫动脉)主干栓塞至血流减慢为明显见效。
2.2 疗效 31例患者栓塞后，立即止血，血压逐渐回升，生命体征平稳。3例栓塞后出血显著减少，加强止血后5天出血完全停止。 1例患者栓塞后再次出现大量阴道流血，考虑为切口感染，行次全子宫切除术。有1例是子宫切除术后阴道流血的患者，也行动脉栓塞，立即止血。
2.3 栓塞后的并发症 7例出现下腹胀痛，经治疗后3～5天完全缓解，3例出现腹股沟隐痛，1～2天缓解。
3 讨论[1，3]
术中动脉造影可以明确动脉出血的部位，经过导管可以使用栓塞剂准确栓塞达到止血目的;与次全子宫切除术或髂内动脉结扎术相比治疗时间短，止血部位准确，见效快;避免开腹手术的损伤及可能发生的并发症;保留年轻女性的生殖器官，提高女性的生活质量;避免髂内动脉结扎术因严重后腹膜血肿或盆腔粘连以致手术结扎困难的情况发生，一旦手术结扎血管失败，很难再行介入治疗，相反介入治疗失败仍可以行手术结扎治疗。适应证：凡是采用保守治疗方法不能有效止血的产后出血均适应血管性介入治疗，患者出血休克首先进行抗休克治疗，补充血容量，从穿刺部位快速补充400～800ml的血液，再行插管治疗。禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证包括对造影剂慢性过敏、严重DIC、失血性休克、严重的心肝肾及凝血功能障碍。
双髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术与髂内动脉结扎明显不同的是其有选择性地栓塞出血的动脉，并且从出血动脉的末梢开始栓塞至整条出血动脉的血管腔，即使有交通恢复向子宫供血，血流量也只够维持子宫的正常营养，同时，栓塞导致子宫内的动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓的形成;另一方面由于子宫供血减少，子宫平滑肌因缺血缺氧而导致收缩加强，从而控制了出血。
传统上对于产后出血的治疗经按压子宫，加强子宫收缩，宫腔填塞纱条等保守治疗无效时，为了挽救产妇生命往往采取双髂内动脉结扎或次全子宫或全子宫切除术。栓塞导致子宫的动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓形成;另一方面由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从而控制了出血。卵巢的血供50%来源于子宫动脉卵巢支，当子宫动脉被栓塞后，卵巢的血供也会明显减少，但卵巢本身的供血动脉-卵巢动脉会持续供血。所以，产后出血的介入治疗对卵巢的内分泌功能无明显影响，即使有影响也是轻微的、短暂的和可逆的。
综上所述，首先应判断产后出血的原因，再积极对症治疗，对产后大出血经保守治疗无效时，髂内或子宫动脉栓塞术是一种值得推荐的方法，且可能为产后出血提供较为可靠的诊断依据，对于介入治疗无效的病例或无条件进行介入治疗时，但对于急重症的病例，子宫切除仍然是挽救产妇生命的一种快速而有效的措施。
产后出血原因为子宫收缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘残留，其次为生殖道血肿，子宫裂伤或子宫内翻，胎盘植入及凝血功能障碍等因素。晚期产后出血主要原因为胎盘残留，其次为宫腔感染，子宫复旧不良，剖宫产术后子宫切口裂开或缝合过密等因素，出血量超过1000ml或合并休克即可诊断为重度产后出血。重度产后出血是产科危急重症，是产妇主要死亡因素之一。
介入治疗应用于产后出血的时间不长，但是对产后出血的治疗的疗效非常显著，其具有微创性，仅经过皮肤穿刺沿血管到达出血部位即可以完成诊断和治疗。由于操作是在医学影像设备引导下，使诊断和治疗具有较高的准确性。对于产后出血患者一旦介入治疗成功，止血疗效立竿见影。不良反应小，患者恢复快，保留女性的生殖器官，容易被患者接受，具有广泛的应用前景。
【参考文献】
1 周琦,赵友萍.产后出血血管性介入治疗进展.实用妇产科杂志,2005，21(4)：197-199.
2 刘志杰,赵汝珠.产后大出血介入治疗10例疗效分析.中国综合临床,2002，18(12)：1132-1133.
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