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【摘要】 目的 评价戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连的效果。方法 回顾性分析2006年1月-2009年12月120例宫腔粘连及36例子宫纵隔患者行宫腔镜检查和治疗后，放置宫内避孕环，术后给予抗生素预防感染3天，术后随机分为3组，分别给予戊酸雌二醇每日3、6、9mg口服，分每日3次口服。定期随诊，治疗结束后复查肝功，并在宫腔镜下行取环术。结果 每日口服戊酸雌二醇9mg组月经恢复率最高，较其余两组差异有显著性;3组肝功均正常;二次宫腔镜检查3mg组有6例再次粘连，其余两组均无粘连。结论 戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连是有效的药物选择，笔者认为优选每日9mg口服效果最佳，而副反应无明显增加。
【关键词】 戊酸雌二醇;宫腔粘连;宫腔镜
Clinical observation of estradiol valerate for prevention of uterine adhesion after hysteroscopic therapy in 156 cases
DU Yu-hua , ZHU Shao-mi, WEI Lu.Obstectic and Childcare Hospital of Chengdu, Chengdu 610031,China
Objective To evaluate estradiol valerate for the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery.Methods 120 cases of intrauterine adhesions and 36 cases of uterine mediastinum underwent hysteroscopy and treatment were retrospectively analyzed between Janunary 2006 and December 2009 in our hospital.All of the patients, who were placed IUDs and given antibiotic prophylaxis for 3d after the operation, were randomly divided into 3 groups and respectively treated with oral estradiol valerate (3mg/d,6mg/d,9mg/d，3 times a day).What’s more,the patients were ordered to regularly follow up, reviewed liver function and removed IUDs through hysteroscopic when the treatment was finished.Results All patients had no significant gastrointestinal side effects,the liver function was normal. The 9mg group had the highest menstrual recovery rate, the differences were statistically significant (P<0.05) compared with the other two groups, 6 cases of the 3mg group were founded coadhesions for the second hysteroscopy ,which was not founded in the other two groups.Conclusion Estradiol valerate is an alternative effective drug for prevention of intrauterine adhesions choice after hysteroscopic surgery.The author believes that the best optimization is 9mg/d for oral，achieving the best effect but not significantly increasing the inside effects.
[Key words] estradiol valerate;intrauterine adhesions;hysteroscopic
子宫纵隔或宫腔粘连是临床一类常见的影响患者生育能力或导致患者月经改变的疾病。子宫纵隔是先天畸形，宫腔粘连多发生于多次人流术后，这两种疾病的诊断并不困难。近年来随着宫腔镜的发展和应用，宫腔镜下诊断及切除子宫纵隔和分离宫腔粘连已经成为治疗这类疾病的标准和常规术式。但术后新的粘连成为一个不容忽视的并发症，如何有效地预防是非常重要的。以往多采用术后放置避孕环和应用大剂量己烯雌酚治疗来防止术后新的粘连形成并促进内膜的覆盖。但大剂量的己烯雌酚容易出现较为严重的副反应。笔者使用戊酸雌二醇(补佳乐，德国先灵制药)替代己烯雌酚，并随机分为不同剂量组，分析什么样的剂量为最优，现将初步的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年1月-2009年12月我院收治宫腔粘连120例，子宫纵隔36例，均行宫腔镜检查及手术，并放置宫内节育器。术后将156例患者随机分成3组，第1组每日口服戊酸雌二醇3mg，第2组6mg，第3组9mg，共服药3个月，定期随诊，治疗结束后复查肝功，并在宫腔镜下行取环术。患者年龄24～42岁，平均31.2岁。
1.2 临床表现 患者因不同的原因就诊，其中最常见的原因为月经量减少、人流术后月经不来潮或继发不孕，详见表1。表1 患者的就诊原因
1.3 术前检查 有16例术前B超检查提示有不全纵隔，有20例为宫腔镜检查术中发现。120例宫腔粘连的患者，术前B超检查均未发现异常，其中仅3例患者因不孕行子宫输卵管造影显示有充盈缺损。
1.4 治疗 所有患者均行宫腔镜检查和治疗，宫腔镜采用德国Rudolf公司提供的HS/2002系列膨宫泵和治疗检查镜，行宫腔镜下子宫不全纵隔切除和宫腔粘连分离术。所有患者均在手术结束时同时放置宫内避孕环，术后常规使用静脉抗生素预防感染3天。术后第2天开始每日服用戊酸雌二醇，随机分为3组，不同剂量口服，连续3个月。
1.5 术后随诊 所有患者均每月定期随诊，询问有无副反应，结束治疗后复查肝功，行第二次宫腔镜检查。将宫内避孕环取出，并了解此刻的宫腔内情况。
2 结果
所有患者均无明显的胃肠道副反应，仅3例有轻微恶心，不影响服药的依从性。所有患者复查肝功均正常。但有1例患者诉持续有淋漓出血，经肌肉注射黄体酮后，出血停止。取环同时行第二次宫腔镜检查，第一组有6例再次粘连，另外两组均见宫腔平整，未再见纵隔和粘连带，治疗效果满意。月经复潮情况见表2。有15例取环术后妊娠，2例取环术后行体外受精-胚胎移植获成功妊娠，有1例流产，12例顺利分娩，有4例现在产检中，情况良好。表2 3组治疗效果观察 注：3组与1、2组相比，P<0.01
3 讨论
90%以上的宫腔粘连由刮宫引起，引起继发闭经。宫腔粘连(intrauterine adheions，IUA)最早于1894年首先被Frltsh报道，1948年又被Asherman再次描述，逐渐引起了人们的重视。它的发生与创伤、妊娠、感染有关，临床表现为经量减少、不育、反复流产、胎盘粘连、闭经。IUA最常见的是宫腔前后壁粘连，粘连带为无血管的纤维组织伴有数量不等的白细胞浸润，可包含有不活跃的子宫内膜和基底层[1]。基底层若有粘连则表现为管状增厚，预后不好。对于有反复刮宫史的病人，通过宫腔镜检查可以看到IUA的病程进展，粘连带从薄到厚，从内膜粘连到较厚的纤维粘连带[2]。宫腔粘连的高危因素有孕期刮宫，如人工流产、葡萄胎清宫术、死胎清宫术、剖宫产后清宫术、感染性流产。子宫畸形人群发生率约为4.3%，反复流产妇女中约为13%。子宫纵隔是最常见的畸形(35%)。子宫纵隔自身并非不孕因素，但它可延迟妊娠，导致早期流产率高，反复流产(≥3次)和过期流产发生率增加，妊娠预后不良，并常有产科并发症，未治疗的纵隔子宫足月妊娠率仅为40%。宫腔镜治疗可改善产科预后，使足月分娩率达75%左右，活婴率达85%。目前随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下切除子宫纵隔和分离宫腔粘连是治疗这类疾病的标准和常规术式[3]。但术后如何防止新的粘连形成并促进内膜的覆盖，以往多采用单纯放置宫内避孕环的方法来避免再次粘连[4]，近年来对此方法有所争议。后来有研究显示，子宫纵隔切除术后加用雌激素可加速裸露区的上皮化[5～7]，故术后多加用大剂量雌激素以便加速子宫内膜的修复[8]。我院对此类患者术后多采用放置宫内避孕环合并使用大剂量雌激素。以往多采用大剂量己烯雌酚治疗。己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差，导致不能坚持服药，进而影响疗效。有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加;女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大。因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚。补佳乐片剂每片含1mg戊酸雌二醇，为天然雌二醇的戊酸盐，与入体内自身的雌激素结构相同，戊酸雌二醇的原料是谷固醇和胆固醇，主要来源于大豆。戊酸雌二醇与雌二醇的结构极为类似，只是在17位上加了1个戊酸基，进入体内后代谢为雌二醇和戊酸，雌二醇代谢为雌酮，最终代谢为雌三醇;戊酸则代谢为二氧化碳和水，其半衰期约为24h。戊酸雌二醇通过独特的微粒化和酯化，使得溶解更为迅速、吸收更好、副反应更少，患者依从性好，已被广泛应用于辅助生殖技术，对肝脏的影响仅为己烯雌酚的1/4～l/18[9]。本文收集的资料证实，患者服用戊酸雌二醇后胃肠道反应少，没有患者因胃肠道反应而停用药物的。复查肝功的患者，服药3个月后的肝功均正常。大多数患者行2次宫腔镜检查，证实宫腔平整，未再见纵隔和粘连带，治疗效果满意。本文提示，在宫腔镜下子宫不全纵隔切除和宫腔粘连分离术后，戊酸雌二醇是替代己烯雌酚防治宫腔粘连的有效药[10]。而且在剂量的选择上，通过本文分析，首选每日9mg，在月经恢复和避免术后粘连上最好，且并不增加肝功损害，胃肠道反应也无明显增加。
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