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【摘要】 目的 通过对羊水栓塞的临床分析，总结羊水栓塞的早期诊断及处理体会。方法 对9年间发生于我院的4例羊水栓塞的临床资料进行回顾性分析。结果 4例全部因抢救处理及时治疗得当而成功治愈。结论 早期诊断、及时恰当的处理是抢救成功的关键。DIC的分期不是绝对的，三期可能有重叠或交叉的现象，故此阶段不使用肝素，以补充凝血因子为重点，同时予抗休克、纠正酸中毒、维持水电解质平衡等处理，取得满意的疗效。
【关键词】 羊水栓塞;DIC;凝血因子
为了探讨羊水栓塞的早期诊断及处理方法，笔者对9年间发生于我院的4例羊水栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，并总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月-2009年12月，在我院住院分娩4789例，发生羊水栓塞4例，发生率0.083%，初产妇2例，经产妇2例;孕37+1周～39+6周;年龄25～46岁。
1.2 临床表现 4例均为阴道分娩，其中1例有宫颈裂伤。例4入院时宫口已开全，胎死宫内，查血常规、血凝四项异常，诊断为羊水栓塞所致DIC;其余3例入院后产前检查时，血常规、血凝四项均正常，分娩后因阴道流血多，血不凝，即查血常规、血凝四项异常而诊断为羊水栓塞所致DIC。诊断DIC的时间于分娩后1h25min～4h20min，例2发现的时间距分娩时间最长4h20min，其病情最重，PT、APTT、TT均大于100s，FIB测不出。临床情况详见表1。
表1 4例患者临床情况
一般情况 分娩 DIC 切除子宫 补血液成分 DIC恢复
例1，34岁，第3胎，孕8产2 13:25分娩，宫颈无裂伤，二程50min，婴重2890g 15:00 PT 27.9s，APTT 72.1s，TT 35.1s，FIB<1.0g/L(18:00 FIB<0.5g/L) 15:40 HGB 42g/L，PLT 95×109/L 16:00 红细胞悬液1200ml，血浆600ml，血小板1单位，冷沉淀8单位 23:59 PT 22.9s，APTT 36.9s，TT 16.7s，FIB 1.84g/L，HGB 91g/L，PLT 126×109/L
例2，25岁，第1胎，孕1产0 8:40侧切分娩，宫颈3、9点裂伤，二程40min，婴重3300g 13:00 PT>100s，APTT>100s，TT>100s，FIB测不出，HGB 62g/L，PLT 118×109/L(术中HGB 52g/L，PLT 59×109/L) 14:00 红细胞悬液1600ml，血浆400ml，冷沉淀8单位，白蛋白2g 2:00 PT 15.2s，APTT 38.8s，TT 13.8s，FIB 2.07g/L，HGB 76g/L，PLT 89×109/L
例3，26岁，第1胎，孕3产0 16:20分娩，宫颈无裂伤，二程20min，婴重3870g 17:55 PT 30.1s，APTT>100s ，TT 31.0s，FIB<0.5g/L，HGB 82g/L，PLT 137×109/L(20:00 HGB 56g/L，PLT 98×109/L) 20:30 红细胞悬液1600ml，血浆400ml，血小板1单位，冷沉淀20单位 22:20 PT 16.7s，APTT 58.6s，TT 12.0s，FIB 1.13g/L，HGB 71g/L，PLT 157×109/L
例4，46岁，第5胎，孕5产4 15:20分娩，宫颈无裂伤，二程50min，婴重3315g 14:20 PT 15.7s，APTT 56.4s，TT 18.2s，FIB<1.15g/L(15:45 FIB 0.65g/L)，HGB 64g/L，PLT 58×109/L(17:00 HGB 35g/L，PLT 41×109/L) 15:45 红细胞悬液2000ml，血小板1单位，冷沉淀20单位 21:00 PT 14.4s，APTT 50.9s，TT 15.3s，FIB 2.37g/L，HGB 78g/L，PLT 98×109/L
2 结果
4例均在第一时间给予地塞米松抗过敏治疗，继之抗休克、备血，行子宫切除，补充凝血因子，维持水电解质平衡，纠正酸中毒等治疗，患者于切除子宫后1h50min～12h10min，化验检查示DIC得以纠正。
3 讨论
3.1 关于肝素的应用 (1)肝素于血液呈高凝状态时使用效果最好。但羊水栓塞所致的DIC，发展极快，不易观察和确定高凝期，所以往往错失应用肝素的最佳时机[1]。(2)在DIC三期病理过程重叠或交叉的复杂情况下，应用肝素不能确定其临床效果。(3)肝素用量宜从少量开始，如0.5～1mg/kg，视病情进展、实验室检查结果再决定继续的用量。就“实验室检查结果”这一项，每做1次，最少需要30min时间。在病情危重、抢救争分夺秒又不能确定肝素效果的时候，恐贻误病情。(4)羊水栓塞所致DIC病理过程复杂，进展迅速，随时需要手术切除子宫，但肝素有增加各种损伤创面出血的可能，应用肝素需等2～4h后手术才安全，所以羊水栓塞所致DIC时应用肝素应慎重[2]。(5)本文4例羊水栓塞均为以FIB下降为主的低凝期或是纤溶亢进期，不使用肝素，在切除子宫的情况下，以补充凝血因子为主，同时给予抗休克、纠正酸中毒、维持水电解质平衡，取得满意的疗效。
3.2 补充凝血因子 急性DIC往往无明显的高凝期或高凝期极短(临床无明显症状、不易觉察)，很快进入消耗性低凝期和纤溶亢进期。临床上往往表现在产后阴道流血不止，出血不凝而被重视。此阶段补充一定量的凝血因子、纠正休克、维持水电解质平衡、纠正酸中毒等，大多数病人都可治愈[3]。(1)补什么：多本权威的书籍都提出补充新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原。其中新鲜冰冻血浆无细胞成分又含多种凝血因子和抗凝血酶Ⅲ，输入血浆既补充了低凝期凝血因子的消耗，又补充AT-Ⅲ，无加重凝血的现象。纤维蛋白原已不生产，但冷沉淀每一个单位含有纤维蛋白原250mg，还有Ⅷ因子等。另外，钙离子的补充必不可少，视病情补充血小板。(2)补多少：纤维蛋白原每补充2g可提高血内1g/L浓度[4]，依此计算10个单位的冷沉淀，使血内纤维蛋白原提高1.25g/L，再辅以新鲜冷冻血浆，按每100ml中含有0.2g纤维蛋白原计算予以补充，补充到1.5g/L以上。若PLT<50×109/L时予以补充1个单位的血小板，血小板50ml/u增加血小板5×109/L～8×109/L。另外，根据HGB、Hct 补充红细胞悬液，按补充红细胞250ml，增加Hct 3～4vol%计算[5]。
3.3 关于子宫切除 子宫是女性重要生殖器官，而且还有内分泌及免疫功能，不能随意切除，大部分产科均是在出血多达血容量的50%左右、无法止血、为生命计才行子宫切除。羊水栓塞所致DIC，切除子宫后可减少胎盘剥离面大血窦的出血，且可阻断羊水及其有形物等进入母血循环，可控制病情不再继续恶化，对抢救与治疗患者来说均为有力措施。
本文4例均切除了子宫。笔者认为，在如此病情危重又变化迅速的情况下，果断切除子宫是确定有益的。例3笔者试图保留子宫，在抗休克、抗过敏的过程中观察2h，结果血小板、纤维蛋白原显著下降(笔者申请红细胞悬液约需1.5h，申请冷沉淀和血小板需3h才能用上)。当然若能在保留子宫的情况下，纠正DIC，治疗羊水栓塞，应是最理想的。但在病情危重、血液制品提供不方便的情况，对保留子宫还存有顾虑。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008,208-210.
2 陈敦金，张春芳.羊水栓塞的防治.实用妇产科杂志,2010,26(1):7-8.
3 林秋华.疑难妇产科学.武汉:湖北科学技术出版社,2002,306.
4 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，850.
5 黄醒华.妇产科典型病例分析.北京:科学技术文献出版社,2002,259.