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【关键词】 宫颈妊娠;大出血;诊断;治疗
受精卵着床在宫颈管内成为宫颈妊娠，属于罕见的异位妊娠，多见于经产妇。我院自2007年2月-2010年8月间共收治宫颈妊娠患者2例。1例因早孕在门诊人流术过程中发生难以控制的大出血后考虑宫颈妊娠转入病房治疗，1例是停经55天确诊宫颈妊娠，口服米非司酮1天后阴道大量出血住院治疗。
1 临床资料
1.1 病例简介
例1：患者，38岁，工人，孕3产1，因停经46天，查尿HCG阳性，行B超示宫内早孕，胚胎大小符合妊娠月份。在门诊给予人流术，术中探宫颈紫蓝色，宫腔9cm，宫颈管桶状膨大，外口松弛扩张，6号吸管吸刮时突然发生阴道大量出血，停止手术并宫颈注射缩宫素20U，舌下含化米索前列醇200mg后血量略减少，检查吸出物可见绒毛，转入病房，给予输液、输血、消炎、促宫缩等对症治疗，效果不佳，仍然阴道间断性出血，量较多，鲜红色，无凝血块，保守治疗持续5h后，决定介入治疗，行子宫动脉栓塞术，术毕出血渐减少，继续静点缩宫素3天，口服米非司酮1周后复查彩超子宫恢复正常，查尿HCG弱阳性，阴道出血止，痊愈出院。出院1个月后月经正常来潮，经量无明显改变。最后确诊宫颈妊娠。
例2：患者，45岁，护士，孕3产1，就诊时停经55天，在停经30天时阴道无诱因突然出血1次，量同月经，无腹痛，3天止，以为月经未在意，10天后阴道再次出血，量少，反复不尽，自查尿HCG阳性，彩超示宫腔空虚，无妊娠囊，宫壁回声均匀，内膜清楚，宫颈增厚、增宽，颈管处有囊状回声，确诊宫颈妊娠，给予米非司酮50mg口服，1天2次，当天晚间口服米非司酮后突然阴道大量出血，立即来院输液，静点缩宫素的同时刮宫，探查宫颈膨大，紫蓝色，宫颈边缘变薄，宫口扩张，宫体略大于正常，刮出少许内膜组织，可见少量破碎绒毛，阴道一直出血不止，无血块，伴头晕乏力，面色苍白，心率较快，血压下降，立即停止手术，急抗休克治疗，输红细胞悬液4U，并止血、抗感染、促子宫收缩等对症治疗，数块止血纱布填塞宫颈及阴道压迫止血，密切监测生命体征变化，做好子宫全切的准备。经积极处理后夜间阴道出血减少，生命体征平稳，次日缓慢取出阴道填塞的纱布，阴道出血无增多，继续对症治疗并口服米非司酮50mg，每天2次，连服1周，每周复查血HCG，呈逐渐下降趋势，第7天时，尿HCG阴性，血HCG 356U/L，阴道出血停止，出院，出院1周再次复查血HCG降到正常。随访到下次月经来潮，没有明显改变。
1.2 治疗方法及治疗结果
第1例患者在确诊早孕做人流术时根据探查结果及阴道大量出血在正常对症处理无效的情况下考虑宫颈妊娠。最后经子宫动脉栓塞后治疗效果满意。 第2例患者在备血、输液条件下行宫颈管搔刮术，术中出血多，术后无菌纱布条填塞宫颈管创面压迫止血，静点止血药及抗生素治疗，治愈出院。2例患者在病情稳定后均继续口服米非司酮治疗，都追踪随访，下次月经正常来潮，无明显变化。
2 讨论
子宫颈妊娠极为罕见，又称宫颈前置胎盘，是异位妊娠的一种，早孕时与其他妊娠无明显差异，其发生率为1:1000～1:56200，多见于经产妇[1]。临床上容易被漏诊的疾病。病因可能与以下因素有关，(1)受精卵运行过快，在其有种植能力以前已经入宫颈管，并生长发育;(2)人工流产、中孕引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或改变宫腔内环境，影响孕卵正常着床;(3)子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、辅助生育技术的应用等也可能是相关因素。
宫颈妊娠患者有停经史及早孕反应，过去有人工流产、引产或剖宫产史。主要症状为妊娠期出现反复的不明原因的无痛性阴道流血或血性分泌物，出血时间多为孕5周开始，在孕7～10周出血常发生多量出血，易误诊为先兆流产。流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血，有时呈喷泉样，大量而快速流血可引起休克，反复出血可引起贫血，出血多时易误诊为不全流产或晚期宫颈癌出血。引起出血的原因为宫颈妊娠形成后，颈管膨胀而变薄，蜕膜反应差，宫颈肌组织收缩功能也差。出血后血栓形成时，可有暂时性出血停止。若绒毛侵蚀子宫颈肌层，破坏其血管及肌壁。引起宫颈管破裂时，可致阴道大出血及血肿形成。宫颈妊娠由于受精卵着床于纤维组织为主的宫颈部，其胚胎和绒毛组织因局部张力高，常被挤压致供血不足，故妊娠一般很少维持至20周[2]，且易引发变性、坏死。若不能早期诊断，常会合并感染出现，表现为阴道分泌物增多，呈脓血样，有恶臭，严重者伴发热、发冷。本院2例均是经产妇，都有流产史，出血都较多，但没有发生感染的现象。
宫颈妊娠妇科检查时可见子宫颈变大，着色十分明显，质软，宫颈口可扩张，边缘很薄，有时可见暗红色或紫红色组织嵌顿，最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。 孕卵组织隐藏于宫颈管内，宫颈阴道部向宫颈胎盘着床部位的对称方向移动。宫颈内可触及一如面团感的半球形肿物，常有粘稠的暗红色分泌物流出，内口紧闭。宫颈管内突出物并发感染时，可见脓性分泌物并有恶臭。
宫颈妊娠相关的辅助检查有：(1)尿妊娠试验阳性;(2)血β-HCG增高;(3)B超见子宫体正常大小，或略饱满，宫腔空虚，内膜清楚，宫颈增厚、增宽，见宫颈内有妊娠产物，故早孕出现不规则反复阴道出血应做B超检查，以提高宫颈妊娠的早期诊断率，及早治疗，以免误诊为先兆流产，盲目保胎治疗，以致延误病情;(4)宫腔镜检查，宫颈管扩张并拉长，颈管内某处见退变的妊娠组织及凝血块，呈凹陷状态，宫腔无妊娠产物;(5)宫颈造影。目前腹式及阴式B超技术的迅速发展，宫颈妊娠借助B超及尿妊娠试验即可诊断。
诊断：根据上述病史及临床表现，一般即能做出宫颈妊娠的诊断。但临床上能在手术前即做出宫颈妊娠的明确诊断的例子比较少见，这可能是因为本病比较少见，所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可能，这些患者停经后，一般较早出现阴道流血，常误诊为宫内妊娠流产，此时宫颈组织破坏很浅，故单做刮宫处理就可以，所以有些宫颈妊娠早期是没有得到明确诊断的。等到明确宫颈妊娠后往往会发生致命的大出血，上2例患者就是发生了严重的大出血 ，1例是忽视了宫颈妊娠仅仅以正常的宫内妊娠处理，1例是诊断明确，但停经时间较长，已孕8周，绒毛组织已经严重破坏宫颈肌纤维，宫颈肌层收缩力较差，而发生大出血。临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准：(1)停经一段时间后，出现阴道流血，但无急性腹痛;(2)宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宫体的大小;(3)B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内。
Rabin曾提出诊断宫颈妊娠的四项标准：(1)胚胎组织必须紧附子宫颈;(2)胎盘或绒毛附近有子宫腺体存在;(3)胚胎的大部或全部在子宫动脉或膀胱返折水平以下;(4)宫体内必须无胚胎[1]。
鉴别：宫颈妊娠首先应与一般流产相鉴别。一般流产时宫体往往增大，而宫颈并不增大;宫颈妊娠时宫体增大不明显，而宫颈却不成比例的增大，常等于或大于宫体。难免流产及晚期流产是宫颈内口及外口均扩张，宫颈妊娠时，宫颈外口稍扩张，内口紧闭。一般宫内妊娠流产时，胎盘组织附着在子宫壁，位于内口之上;宫颈妊娠时，胎盘则附着在内口水平以下。另外，宫颈妊娠还须与子宫黏膜下肌瘤及宫颈癌等相鉴别。
治疗方案：在过去，子宫颈妊娠发现往往比较晚，出血多，杀胚药物少，故以紧急子宫全切除手术处理之，现在情况已有较大变化，发现子宫颈妊娠后应根据病人年龄、生育要求以及保守治疗效果来综合评估是否需要切除子宫。我院2例均用了保守治疗，效果满意，保留了子宫。(1)保守性外科治疗：血管造影及双侧子宫动脉栓塞。栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解，发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。我院第1例实施了子宫动脉栓塞后止血迅速彻底，没有发生副损伤。而且不影响月经，保留了子宫。(2)药物治疗：药物治疗的方法很多，包括MTX治疗、早孕流产药物的应用等，我院1例应用了米非司酮，但是服药期间出现了大出血，后积极输液、输血、止血以及宫颈管填塞纱布压迫止血等对症治疗后，病情控制，后续治疗继续口服米非司酮，以防因为出血而刮宫未净，妊娠产物残留，继续破坏颈管组织，再次引起大量出血。米非司酮是孕激素受体拮抗剂，具有杀胚的作用，可以口服，定期检测血HCG，持续下降至正常。宫颈妊娠保守治疗成功的关键在于早期诊断和减少刮宫术中的大出血。随着人们对该病认识及B超检查的广泛应用，有望对本病均能早期诊断及治疗。我院虽然2例宫颈妊娠均保守治疗成功，也仅仅是保留了子宫，避免了手术的创伤，但是都发生了大出血，都有输血史，所以早期诊断较为重要。任何早孕都要联想到是否宫颈妊娠。B超的诊断率也要提高。 预防：近年来宫颈妊娠的发生率呈增多趋势，虽本病确切病因尚不十分清楚，但与之有关的诸多因素都很明确，减少其高危因素，即可达到预防之目的：(1)加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理;(2)宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施，这是至关重要的;(3)积极治疗盆腔及阴道的炎症;(4)减少流产、引产、降低剖宫产等;(5)疑为早孕时，要及时排除异位妊娠和复合妊娠;(6)妊娠后发生阴道出血，一定要去医院仔细检查，排除是否宫颈妊娠，以免发生意外。
【参考文献】
1 丁曼琳. 妇产科疾病诊断与鉴别诊断， 第2版.北京：人民卫生出版社，2002，169-170.
2 乐杰. 妇产科学，第7版. 北京：人民卫生出版社，2008，111.