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化疗在滋养细胞肿瘤的治疗中起重要作用，常用的药物有更生霉素（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）、5-氟脲嘧啶（5-FU）等，这些药物在抑制肿瘤细胞的同时，也会给患者带来严重的不良反应。其中，口腔溃疡是最常见的不良反应之一。
1 临床资料
2002年1月～2003年1月，我科共收治滋养细胞肿瘤患者320例次，其中绒癌患者157例次，侵蚀性葡萄胎患者130例次，胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）患者33例次，中位年龄27岁。患者中有15例患者在应用KSM、MTX、5-FU化疗过程中发生口腔溃疡，发生率为4.7%，其中Ⅰ度2例，Ⅱ度4例，Ⅲ度4例，Ⅳ度5例。这15例患者骨髓抑制情况见表1。经过我们精心的口腔护理治疗，15例患者在1周左右口腔溃疡全部愈合，无一例出现其他并发症。
表1 患者骨髓抑制分度表（略）
2 护理
2.1 口腔护理
2.1.1 口腔护理时间 口腔护理的时间一般于进食后30min及睡前进行，进食后护理可以避免食物与药物的中和作用影响疗效，睡前护理可达到彻底清洁牙缝，防止致病菌生长的作用。Ⅰ度和Ⅱ度的患者口护每天2～3次，Ⅲ度和Ⅳ度患者口护每天4次。
2.1.2 用物准备 1%双氧水，1.5%双氧水，口护盒（无菌小瓶，长棉棒，压舌板，止血钳），滴器，生理盐水，吐碗，口腔溃疡粉，手电筒。
2.1.3 方法
2.1.3.1 口腔护理的体位及环境 活动不受限制的患者要求其到治疗室，低坐位。因治疗室采光好，利于护士对溃疡的程度作出正确的评估，而且环境清洁，可减少感染机会。对于骨髓Ⅳ度抑制的患者需绝对卧床，口护在其病室内进行，护士在操作前应把床头摇高，协助患者取半坐卧位。
2.1.3.2 去除污物 先借助手电筒和长棉棒评估患者口腔溃疡的部位和程度，让患者用1%双氧水约10ml充分漱口，然后用长棉棒蘸取1.5%双氧水轻轻擦拭溃疡面，以去掉口腔内脱落的黏膜、口涎、血污以及腐败物质等，不仅可减少患者痛苦，也可减少感染。口护时动作要轻柔，尽量擦去溃疡表面覆盖的腐败物质及脱落黏膜，可用无菌止血钳协助剥脱，但要注意患者的血象情况，不可盲目硬剥。操作过程中要关注患者的反应，有的患者因害怕疼痛而躲闪，影响了治疗效果，也有的患者拒绝口护，护士在治疗过程中应给予适当而有效的心理护理，鼓励患者坚持治疗。
2.1.3.3 高压冲洗 用生理盐水高压（将滴器悬于距患者口腔约1.5～2.0m处）冲洗溃疡面，利用高压生理盐水将口中污物彻底冲洗干净。冲洗液准备500～1000ml，大量的生理盐水冲洗增加了患者口腔的舒适度。
2.1.3.4 药物治疗 对于口腔溃疡Ⅰ度患者一般只作高压冲洗，嘱患者饭后用生理盐水或用朵贝尔液漱口。对于Ⅱ度及Ⅲ度的患者除应用上述方法外，口护完毕用长棉棒拭干口腔，遵医嘱将口腔溃疡散或灭滴灵粉均匀涂抹在溃疡面上。对于MTX引起的溃疡，我们用生理盐水500ml+CVF15mg嘱患者每日3次饭后漱口疗效非常显著。
2.2 心理护理 患者对口腔溃疡的发生、治疗及护理存在恐惧心理，往往害怕疼痛，不敢进食。这需要护理人员耐心的向患者讲述化疗副作用的机制及化疗副作用的影响和预后，向患者讲述口腔溃疡的观察及预防方法，以及营养支持对加速口腔溃疡愈合的重要性。有的患者因害怕疼痛拒绝口护，护士要鼓励患者坚持治疗，并说明若不及时治疗会并发全身感染，延误下一疗程的化疗，坚持治疗会加速口腔溃疡的愈合，保证下一疗程化疗顺利进行。一旦发生口腔溃疡，需要帮助患者稳定情绪，减轻疼痛，使其以积极的心态配合治疗和护理工作。
2.3 疼痛的护理 口腔溃疡严重的患者往往疼痛难忍，严重影响进食及情绪，以致于不能很好的配合治疗。为了缓解患者的疼痛，可适当给予止痛药物，特别是在进餐和口护前，用0.1%的地卡因局部喷洒止痛，可缓解疼痛，促进患者进食和配合治疗。
2.4 营养治疗 口腔溃疡患者，进食比较困难，所以一般摄入量会低于机体需要量。且癌症患者中相当一部分存在恶液质，加之化疗所致恶心、呕吐及机体抵抗力的降低，加重了患者营养失调的情况。为此，需要给予患者一些静脉高营养的物质:如10%的葡萄糖、多种氨基酸、脂肪乳等。
2.5 预防感染及出血 溃疡使消化道表面失去屏障作用，使细菌容易侵入机体，易发生局部及全身的感染。故在操作中应严格无菌操作，口护前彻底洗 手;每日测体温3次，监测体温变化;又由于口腔中97%存在厌氧菌，口护后可用灭滴灵粉涂抹口腔;若骨髓Ⅲ度或Ⅳ度抑制，应及时给予G-csf升血象药物治疗，预防感染。同时还要观察患者的血小板情况，若血小板<50×10 9 /L，口护应尽量避免溃疡面的出血，可多用生理盐水冲洗。一旦发生出血不止，可用压舌板或长棉棒压迫止血，同时用云南白药涂抹出血面控制出血。本组患者未发生全身感染及出血情况。
2.6 卫生宣教 （1）化疗期保持口腔清洁，勤漱口。（2）用软毛刷刷牙。（3）观察口腔黏膜的变化，及时反馈及时处理。可用朵贝尔或盐水漱口。（4）鼓励患者进食一些无刺激性水果及清洁、质软的食物。（5）鼓励患者多说话，可阅读文章或报纸，可促进溃疡愈合。咽部多活动也可减少充血水肿。（6）鼓励患者多饮水，清洁口腔，减少致病菌的产生。
3 讨论
3.1 口腔溃疡的分级 参照WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准，将口腔溃疡依轻重程度分4度。0度:黏膜正常;Ⅰ度:黏膜红斑，疼痛，不影响进食;Ⅱ度:黏膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡，能进半流食;Ⅲ度:黏膜溃疡及疼痛比Ⅱ度明显，只能进流食;Ⅳ度:疼痛剧烈，溃疡融合成大片，不能进食 ［1］ 。
3.2 易引起口腔溃疡的药物 化疗药物干扰细胞的生长、成熟分化，直接造成口腔黏膜的改变，减少基底细胞的更新，导致细胞的萎缩及胶原蛋白的破坏，最终造成口腔黏膜红肿过敏，进而影响上皮细胞，加剧组织的红肿溃疡 ［2］ 。导致口腔溃疡的药物有许多，如KSM、MTX、VCR、ADM等，其中在我病房较常使用易引起溃疡的药物以KSM、MTX多见，且较严重。
3.3 口腔溃疡的危害 口腔溃疡的发生不仅给患者带来痛苦，同时影响患者的治疗并导致患者生活质量的下降。口腔溃疡多发生在用药后5～6天，患者先出现唇舌麻木，口腔黏膜发红，舌苔减少，2～3天后溃疡出现。溃疡可发生在颊黏膜、舌边、舌根、上下唇，严重时可累及咽喉及食管。口腔溃疡除疼痛影响进食外，如正值白细胞下降时，易引起全身感染而发生败血症，导致不良后果。及时发现溃疡，尽快给予口腔治疗，能大大降低这一危险性。
3.4 预防 口腔溃疡一般经过1周的治疗都能痊愈，但给患者的身心都造成了一定的伤害。所以预防口腔溃疡的发生十分重要，我们应在以下几方面注意:（1）鼓励患者在化疗间歇期多吃一些含胶原蛋白的食物及蛋白质含量丰富的食物，以增加机体免疫力，因口腔黏膜的完整性有赖于免疫系统的正常功能 ［3］ 。（2）口腔溃疡一般发生在用药后5～6天，所以护士在患者上化疗第一天就应让患者每天用0.9%NS饭后漱口，保持口腔的清洁。（3）在化疗期间每天观察患者口腔黏膜的变化，一旦出现口腔黏膜发红或患者主诉局部疼痛应马上与医生联系，采取相应的措施，做到早发现，早治疗。（4）化疗患者准确测量体重对于减少口腔溃疡的发生非常重要。
因为化疗药物的剂量是根据体重计算的。体重不精确，药物剂量偏大，会加重患者的不良反应发生。应该随着体重的增减，随时调整化疗药物的剂量，测量体重应选在清晨空腹及大小便后。必要时应用开塞露。（5）应加强宣教，使患者了解口腔溃疡的危害性，重视口腔卫生，减少口腔溃疡的发生。
参考文献
1 蔡华，赵颖，张素侠.化疗药物致口腔溃疡的治疗及护理进展.护理学杂志，2001，16（5）:316-317.
2 宋鸿钊.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗.北京:人民卫生出版社，1990，4.
3 崔玉伟.5-FU持续化疗致口腔溃疡的临床观察及护理.实用护理杂志，2002，18（9）:2.
（编辑云 兆）
作者单位:100730北京协和医院妇产科