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护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出:患者有权复印复制护理记录。因此，护理记录书写得如何不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。我院从1998年6月开始在整体护理模式病房书写护理病历，其中包括一般患者护理记录，从2002年10月开始在全院书写一般患者护理记录。经多次质控检查发现到一般患者护理记录存在着一系列问题，并且采取了相应的对策，规范护理记录及书写要求，预防护理事故发生，取得了较好的效果。现结合我院的具体情况探讨如下。
1 护理记录的作用
护理记录是患者在住院期间治疗护理过程中的重要资料;患者是一个整体，护理过程是连续的，记录应能体现护理的连续性，并应贯穿病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面、持续性的护理;还可以作为护理质量检查评估指标，指导下属改进工作;体现护理质量的真实性;护理记录还可作为分析统计的依据，促进护理科研的发展，由于护理科研受实验的限制，因此，科研大量数据来自于临床护理和护理记录，通过科研促使专业进一步发展、护理理论更加充实、循证护理得到发展等;同时也是法律的证明文件。
2 护理记录中存在的问题
2.1 护理记录相符性差
2.1.1 医护记录不相符 如在同一时间护士记录患者呼之不应、神志模糊，而在医生的记录中则是神志清楚，或者医护记录入院时间不一致等。这些情况常常见于危重患者，由于对事物判断不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
2.1.2 医嘱开具时间与护士执行时间不相符 医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符，或在执行即刻医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱相隔过长，超过临时医嘱在15min内执行的要求。
2.2 护理记录不能体现护理动态的过程 阶段性护理记录多为时点记录，总结性记录少，这是一般患者记录中存在的普遍现实。目前，护理记录没有全国统一的书写标准，各地或各医院都执行自己制定的标准，多数医院根据护理级别确定护理记录的频次，但护士记录时内容不连贯，重点不突出，逻辑性差。例如:二级护理患者每周记录1～2次，7月1日8:00am记录了1次，到7月4日9am再次记录时，记录的内容不是7月1日8:00am到4日9am这中间的整个护理过程的总结，而单纯是4日9am这个时间点的病情和护理，护理记录不能动态反映患者的病情变化及治疗护理过程。
2.3 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容偏重于医疗专业，护理专业记录少。《条例》中规定，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。但部分护士书写护理记录内容偏重于医疗专业，过多地记录疾病的病理生理变化和治疗过程或重复地抄写医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。
2.4 临时性护理记录不全 护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全。部分护士只是机械地按照有关规定中的记录频次记录护理记录，对于临时性的病情观察、护理措施及护理效果记录少或漏记，特别是夜班较多见。
2.5 记录不够客观、凭主观推断 如术后出血与术中止血不当有关、“患者一般情况可”、“一夜睡眠可”都是护士的主观推断。客观评估所收集的资料，是制定切实可行的护理计划的基础，也是评估评价治疗护理效果的依据。对于护士观察到的病情变化，在护理过程中向患者交待的注意事项，实施护理措施后患者的身心反应，治疗护理效果的反馈和评价，都要客观记录。
2.6 护理记录不能体现个体差异 相同专科的护理记录内容大致相同，只能体现因病施护，而没有体现因人施护和因需施护。
3 护理记录总原则
护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整及合法等原则。记录不能遗失、涂改或伪造，应随病历长时间保存，注意使用医学用语，书写完毕由注册护士签全名或复签;应根据患者的实际状况，提供最新、最完整、最少重复的资料，同时记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及患者接受治疗或护理后的不良反应及健康教育的效果评价，即把护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终。最重要的是应根据病情变化及时记录。
4 对策
（1）加强医护交流，避免记录不符。医疗护理记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的 ［1］ 。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。（2）设责任护士2名，分管2个护理小组，每个组有固定床位，每个患者都有自己固定的分管护士，责任护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责临时性护理记录。（3）加强上级护士查房制度，按职称或护士长、责任护士进行二级或三级查房，上级护士随时对下级护士书写的护理记录进行指导和修改。（4）根据专科特点规范护理记录的书写程序，患者不同，护理重点、观察重点不同，要重点记录，避免千篇一律，体现因人施护、因需施护。（5）加强业务学习，不断提高专科技术水平，增强法制观念，掌握相关法律指导护理行为，密切观察、勤于思考、详实记录。在书写较好的科室开展现场经验交流，组织全院观摩查房和病历讨论，提高全体护理人员的记录水平。（6）建立护理会诊制度，对于危重患者、转科患者由管床护士提出会诊申请，护理部在全院组织有关护理专家会诊，确定会诊意见，病区护士长负责实施。（7）加强对护理记录书写质控，建立院科两级护理质控网，质控人员定期或不定期检查，并进行分析讨论制定改进措施，保证护理记录书写质量。
5 管理体会
通过管理护理记录的书写，增强了护士的法律意识，提高了她们的学习主动性和一般管理能力，使其更为敬业，责任心增强，能主动巡视患者，有了整体护理意识，提高了患者对护士的满意度，护理纠纷明显减少，近2年来无护理严重差错及事故发生。但是在护理记录书写中仍存在一些问题，影响护理水平的提高，需要进一步探索，加强对护士能力的培养，逐步完善一般患者护理记录。
参考文献
1 苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志，2002，18（1）:71-72.
（编辑新 竹）
作者单位:301500天津市宁河县医院