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冠状动脉造影和冠状动脉腔内成形术已成为诊断和治疗冠心病的一种微创性非外科手术疗法。传统上的股动脉途径主要缺陷是术后穿刺部位局部出血发生率高，术侧下肢需制动24～72h ［1］ ，长时间卧床给患者带来诸多不适及生活不便。我科在积累多年经股动脉途径冠心病介入治疗经验基础上，于2003年9月以来我科开展了经桡动脉途径冠状动脉介入诊断及治疗。本文就对采用该途径手术的患者术前、术中、术后护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组110例冠心病心绞痛或心肌梗死及拟诊冠心病行冠状动脉介入检查治疗患者，男81例，女29例，年龄38～76岁，平均（55±19）岁。
1.2 接受经桡动脉冠脉介入患者入选标准 （1）桡动脉搏动良好，最好双侧对称;（2）Allen's试验阳性。
1.3 排除标准 （1）一侧桡动脉搏动明显减弱或消失;（2）桡动脉严重迂曲、钙化;（3）外周动脉炎;（4）双侧Allen's试验阴性;（5）穿刺点局部皮肤感染。
1.4 术前准备 （1）根据上述标准选择患者;（2）心理护理，做好解释工作，消除患者紧张恐惧心理。（3）交流沟通，简要向患者及家属讲清手术的目的、手术过程、术中可能出现的轻微不适及指导患者密切配合医生进行手术;（4）Allen's试验;（5）征得患者及家属的同意并签字;（6）常规手术区备皮。
2 方法
2.1 Allen's试验 Allen's试验是检查桡、尺动脉侧支血供是否通畅的方法。具体操作如下:（1）检查者用双手拇指同时按压患者同侧（一般选右侧）上肢桡动脉和尺动脉;（2）让患者用力重复握拳与张开数次至手掌变白;（3）松开对尺动脉的压迫，继续保持对桡动脉的压迫，观察手掌供血恢复情况，如手掌颜色在10s内恢复正常，表明尺、桡动脉侧支循环良好，即为Allen's试验阳性。如手掌颜色未在10s内恢复正常，则提示尺、桡动脉侧支循环不佳，一旦桡动脉术后闭塞，则手掌血供将会受到影响。
2.2 经皮桡动脉穿刺介入操作 患者取平卧，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上摆放于专用臂托上，将手腕部适当垫起，并用绷带固定手掌于后伸位，以利于暴露穿刺部位。腕部及腹股沟区用安尔碘消毒并铺巾，1%利多卡因局麻（麻药不可注射过多）。选择桡动脉搏动最强处的远端（但至少应在茎突以上1cm）作为穿刺点。采用Cordis桡动脉专用穿刺针及鞘管。穿刺针尖与皮肤成20°～45°非透壁法穿刺，逐渐进针至血液喷出后置入导丝，沿导丝置入5F或6F桡动脉鞘管。经鞘管注入200μg硝酸甘油和3000U普通肝素。采用5F或6F JR4.0和JL3.5造影管分别行右、左冠状动脉造影。需行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或支架植入时，选6F指引导管，导引导丝操作、球囊推送及支架释放技术同经股动脉。
2.3 压迫包扎止血方法 术后即可拔除动脉鞘管止血，拔除鞘管的同时局部垫1块5cm×5cm纱布后沿桡动脉走向摆放1卷长5cm、宽2cm自制纱布卷，最后用弹力绷带轻度加压交叉包扎2圈，不施加压力环形包扎1圈，患者步行回病房，4～6h后解除压迫。
3 结果
3.1 诊疗结果 110例患者中29例冠状动脉造影正常，41例是单支病变，22例2支病变均对病变部位行PTCA+支架植入;8例是3支病变择期行冠脉旁路移植术。其中4例桡动脉穿刺成功后，放置冠造钢丝困难，经造影检查桡动脉上段畸形或狭窄，改由股动脉途径完成手术。
3.2 护理观察内容及结果 （1）术后伤口出血:105例患者伤口无出血、渗血及皮下血肿;1例患者术后2h出现术侧上肢肿胀、疼痛。（2）术后桡动脉搏动:105例患者术后桡动脉搏动良好，与术前比较差异无显著性（P>0.05），1例搏动减弱;（3）术侧手掌、手指皮温、颜色及血氧饱和度监测:除1例出现上肢肿胀，患者掌指稍青紫、血氧饱和度降低（90%）外，其余患者均正常;（4）术末梢后腰痛、腹胀、排尿排便困难:全部患者均未出现;（5）住院天数:从术后算起，平均5.4天。
4 讨论
传统的经股动脉途径进行冠脉介入诊疗，虽有明显的方便性和易操作性，但由于股动脉解剖部位较深，术后穿刺点压迫止血困难，容易出现局部大出血、皮下血肿、假性动脉瘤、局部皮肤破溃感染，局部压迫时易出现严重迷走神经反射性心率缓慢和低血压等并发症;术后动脉鞘管需延迟4～6h拔除，且需严格平卧24h以上，需忍受腰痛和排尿困难的痛苦。而经桡动脉途径则不须卧床，患者可立即步行回病房，减少了动静脉瘘及抗凝药物致穿刺部位出血的危险，提高患者的活动性，缩短住院时间，降低平均住院日，提高病床周转率，从而节省了医疗费用。故经桡动脉途径冠脉介入受广大患者及医生所接受和认同。但是该方法仍有一定局限性，而能否顺利实施该技术并减少并发症，除了与医生操作技术和经验外，更多的是取决于对患者术前、术中及术后心理和生活的护理指导。
4.1 术前护理的重要性 心理护理，做好解释工作，消除患者紧张恐惧心理。简要向患者及家属讲清手术的目的、手术过程、术中可能出现的轻微不适及指导患者密切配合医生，以减少疼痛和不适，消除由于精神紧张而出现桡动脉痉挛。术前由主管护士向患者介绍本科室开展此类手术的大概情况，并重点介绍典型病例，与病房中曾做过此类手术患者互谈体会。根据不同年龄、职业、文化背景等针对性运用鼓励、安慰语言与患者谈心，鼓励患者树立信心，以求最佳心理状态接受手术。同时向患者及家属详细交代有关该方法行冠脉介入诊疗的优越性及可能出现的各种并发症，以取得家属的理解和协作并签字同意。
4.2 术中及术后护理重要性 常规术区备皮（腹股沟区备皮作为桡动脉穿刺失败时备用）。建立静脉通路。术中多用问候和鼓励话语消除患者紧张心理，并告知患者如有不适应及时告诉术者以便及时给予适当处理。术毕按前述方法配合医生压迫包扎止血。回病房后应鼓励患者进食、饮水，补充术前禁饮引起的血容量不足，同时增加造影剂从肾脏排泄，以免引起肾功能不全。用关心话语告知患者不用担心大小便问题，并为患者创造一个舒适安静的休息环境。桡动脉狭窄和桡动脉闭塞是经桡动脉冠脉介入术后主要并发症之一，其发生率报道不一，约0.4%～10.0% ［2，3］ 。其发生主要与导管对血管壁的损伤压迫止血及完全阻断血流的时间有关，即桡动脉血流再通越早，狭窄和闭塞发生率越低 ［4］ 。因此，护士按时间观察术侧桡动脉搏动及肢端皮肤温度、颜色、血氧饱和度变化，可及时发现并处理桡动脉痉挛和桡动脉闭塞。若手背出现水肿可嘱抬高患肢，适当松解绷带，4h后据情况松解或拆除绷带，以利于静脉回流。观察穿刺部位有无出血或渗血及患者面色、表情、血压、心率等情况，耐心倾听患者主诉并解释疑惑。
总之，经桡动脉行冠心病介入诊断与治疗是近年心血管介入微创新技术之一，由于其具有某些优于股动脉径路之处，日益为临床心血管介入医师和广大患者所接受。除了医生操作技术和经验外，加强患者术前、术中、术后的心理和生活护理指导及穿刺局部护理是提高桡动脉介入诊治手术成功率、减少围手术期并发症，使患者尽快康复的关键。
参考文献
1 黄佐贵.经桡动脉冠脉血管成形术（PTCA）.现代诊断与治疗，1996，7（1）:36-39.
2 Kikuchi Y，Endou N，Terashima M，et al.Incidence of radial artery oc-clusion after transradial coronary intervention in the Japanese popula-tion.Jpn J Interv Cardiol，2000，15（4）:343-347.
3 Stella PR，Kiemeneij F，Laarman GJ，et al.Incidence and outcome of ra-dial artery occlusion following trans-radial artery coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn，1997，40（2）:156-158.
4 韩雅玲，荆全民.经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展.中国实用内科杂志，2004，24（1）:5-7.
（编辑新 竹）
作者单位:650021云南省第二人民医院心脏中心内科