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【摘要】 目的 探讨胸腰椎手术俯卧位摆放的一种方法。 方法 从2002年1月～2004年12月共进行胸腰椎手术125例，其中胸腰椎骨折55例，腰椎退变（腰椎间盘突出及腰椎管狭窄）62例，其他（腰椎结核、腰椎肿瘤）8例。均采用俯卧位，俯卧于腰桥之上。 结果 本组患者无一例发生术中大出血乃至休克。无一例胸、腹部挤压伤，压疮发生。平均手术时间为2.5h，平均术中出血量为550ml。 结论 腰桥支具使用于胸腰椎后路手术中操作简便，安全可靠，能很好地配合手术中的需要，值得在临床工作中广泛使用。
关键词 腰桥 俯卧位 腰椎手术
Assessment on bridge-like cast in surgery of lumbar vertebrae for body setting
Song Chunyan，Yi Liping
Operation Room，Hangzhou TCM Hospital，Hangzhou310007.
【Abstract】 Objective To discuss a new way of the bridge-like cast used in the surgery of lumbar verte-brae.Methods The bridge-like cast had been used in125cases of lumbar vertebral surgery between2000and2004.Results There were no bleeding shock，compressive injury of chest and abdomen had been taken.Average surgery duration time was2.5h，and average bleeding quantity was550ml.Conclusion The bridge-like cast is a useful tool used in the surgery of lumbar vertebrae.
Key words bridge-like cast lumbar surgery
随着现代医学技术突飞猛进的发展，MRI和螺旋CT检查技术在临床上的广泛使用，以及脊柱外科新材料新技术的普遍使用，脊柱外科手术数量逐年快速增长，其中腰椎后路手术超过脊柱手术总量的60%。选用一种安全可靠、使用方便的俯卧位体位摆放方法，也就受到手术室工作人员越来越大的关注。2002～2004年，我院手术室共行腰椎后路手术125例，均采用俯卧位体位，体位的摆放均使用了腰桥支具辅助，效果显著。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组125例患者，男69例，女56例，年龄<20岁20例，20～40岁20例，40～60岁45例，>60岁40例。
1.2 手术方法 该组患者中，胸腰椎骨折55例，腰椎退变（腰椎间盘突出及腰椎管狭窄）62例，其他（腰椎结核、腰椎肿瘤）8例。均采用俯卧位体位、腰椎后路手术方式，主要操作为腰椎椎管减压、椎弓根内固定以及椎体间植骨融合（PLIF和TLIF）。
1.3 腰桥介绍 我院所使用的腰桥为2002年成品购买所得，具体外形见图1。腰桥支具底部为金属材料底座，底座上分别有2个纵形的桥拱形支架，表面为海绵软垫。每个拱形分别从中间为两部分组成，便于拱形高度的调整。底座中间采用摇手柄方式来达到控制拱形高度的调节。拱形可完全放置于平直，最高可达到30°。腰桥长约1m（不包括可伸缩的头架部分）。
1.4 体位的摆放 患者均在麻醉成功后，取俯卧位，腰桥放置于手术床上，患者的躯干部分放置于腰桥之上。保持脊柱自然平直，无扭曲起伏，肌肉松弛不紧张 ［1］ 。腰桥的拱形高度根据术中的需要随时调节。安置体位翻转患者时要做到动作准确、快速。对脊柱骨折患者尤其要注意避免发生再次神经损伤的危险。
2 结果
本组患者无一例发生术中大出血乃至休克。无一例胸、腹部挤压伤，压疮发生。平均手术时间为2.5h，平均术中出血量为550ml。
3 讨论
胸腰椎后路手术中一个摆放合理、安全平稳的体位放置，对手术成功与否起着举足轻重的作用，这一点已经被越来越多的骨科临床医师和手术室工作人员所意识到。俯卧位对正常人循环影响较小，麻醉下患者因全部或部分知觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射作用大部分消失或减弱，患者基本失去自卫调节能力。改变体位所产生的各种生理功能变化较明显 ［2］ 。因此笔者认为体位的合理摆放是手术成败的重要因素。
3.1 体位的摆放 体位摆放的自如性、规范性、便捷性有所提高，传统俯卧位摆放要将两只直径为13cm的圆垫，斜形分垫于两侧，将腹部架空，胸部要放置气圈。这个传统方法需要将患者反复抬起，调整位置。我院在2002年以前一直沿用此方法。在使用上较复杂，体位摆放上存在不稳定性的因素，不利于重复摆放，且对于存在脊柱不稳定的患者，有神经损伤的危险性。基于以上考虑，我院在2002年从市场上购买此类似于国外的Wilson架结构的腰桥，并逐渐使用于胸、腰椎后路手术中。在使用腰桥中，只需要将患者抬起一次性放置。这不仅减轻了手术室护士的工作量，缩短了麻醉后体位摆放的时间。更重要的是对于脊柱骨折的患者避免了反复搬动造成的脊髓损伤，将危险性降到了最低。
3.2 术中出血量 术中出血量与传统俯卧位的出血量基本相当或略有减少。因为腰桥设计为腹部绝对空置。在俯卧位下，只要腹部轻微受压，远端静脉压则会上升0.3～0.4kPa（3～4cmH 2 O水柱），如果压迫严重，远端静脉压可升高超过3.0kPa（30cmH 2 O水柱），甚至还可以使下腔静脉完全闭塞，下腔静脉回流受阻可导致顽固性的低血压。此时下身的静脉血将通过椎旁静脉网，经奇静脉回流入心，手术野将出现严重的静脉淤血，具体表现为广泛渗出，血色暗红。使用腰桥后，由于腹部始终处于垫空状态，且不会因为手术操作中的用力导致体位移动，而导致腹部再次受压，从而减少术中出血。本组患者的平均出血量为550ml，和我院以前同类手术相比无明显增加，患者几乎不需要术中输血。
3.3 对呼吸功能的影响 俯卧位条件下由于地心引力和机械性干涉可引起呼吸功能的改变。如果胸部垫物不当时，胸腹腔脏器因地心引力而压迫胸壁。患者自身的身体重量压迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌运动受限，通气不足，潮气量下降，缺氧和二氧化碳潴留 ［3］ 。使用腰桥后就可以避免存在胸部垫物不当的问题。因为它是将患者的躯干整体放置于腰桥上，胸腹部完全不受压迫。较传统的RELTON支架和其他体位垫法可明显改善心脏排血功能。腰桥既留出了足够的胸腹部空隙，又改变了着力点的分布，尤其是腰桥中间为开口，患者俯卧位时，由于左右髂前上棘至季肋部之间有此垫支持，使腹盆腔部分悬空，能保持横膈与腹肌之正常运动，因此，呼吸不受影响，同时可避免腹内压增加，减少术中出血。
3.4 手术操作步骤 现在的脊柱手术通常包括椎弓根内固定、椎管减压以及植骨融合在内的几部分手术操作步骤，对于不同的操作往往需要调整不同的脊柱角度。当进行内固定操作时，需要将椎体之间的关系尽量恢复到原有的生理角度上，对腰椎而言就是保持生理前凸。当椎板减压需要通过椎板间隙进入椎管时，要将椎板间隙拉伸到最大，对腰椎来说就是将腰椎尽量后凸 ［4］ 。对于一般垫法下的俯卧位，术中是无法做到此种双向调节的作用。而采用腰桥之下的俯卧位的手术，就可以在手术中达到这种效果。如对1例椎弓根内固定联合椎管减压手术的具体操作如下:手术操作为椎弓根钉内固定时，将腰桥完全放平，可以最大程度地达到恢复腰椎生理前曲的目的，便于手术医生掌握进钉的角度与方向，减少不必要的重复手术操作，缩短手术时间。当内固定结束后，进行椎管减压探查时，通过椎板间隙进入椎管是大多数医生的选择，这就需要有一个充分暴露的椎板间隙，此时，将腰桥逐渐摇起，根据手术需要提升腰桥的弧度，使腰椎后凸，最大程度暴露椎间隙，减少了由于显露不理想造成的神经根的误伤。这为手术操作者提供了很大的方便，又为手术提供了理想的操作空间。
3.5 手术持续时间 本组患者手术的持续时间平均2.5h。手术过程中并无明显受压部位及压疮出现，由于腰桥与患者接触部位都有厚海绵垫包裹，柔软、舒适、平整、着力点受压均匀，最大程度地避免了局部长时间受压后产生的压疮。另外由于腰桥方便的调节功能，随时满足术中体位改变的需要，从而方便手术，缩短手术时间，大多数手术时间都控制在2h以内，减少了受压时间。患者受压部位的局部淤血现象也得到最大程度的减少。
总之，腰桥支具使用于胸腰椎后路手术中操作简便，安全可靠，能很好地配合手术中的需要，值得在临床工作中广泛使用。（本文图片见封三）
参考文献
1 赵定麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1996，448.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1987，393.
3 许太武.俯卧位下地心引力及机械性干涉对脊柱手术呼吸功能影响的临床研究.中华骨科杂志，1997，17（4）:253.
4 吕厚山（译）.脊柱内固定学，第2版.北京:中国医药科技出版社，2001，125.
（编辑毅 文）
作者单位:310007浙江省杭州市中医院手术室