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吞咽障碍是脑卒中常见的症状，常由球麻痹或假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者出现水和营养的摄取困难。合并有吞咽障碍的患者常因禁食或进食方法不当造成脱水、营养不良及吸入性肺炎，对患者的预后造成很大的影响，是直接影响卒中死亡率的因素之一。因此，对吞咽障碍者及时进行吞咽训练，改善其吞咽功能，减少合并症是很必要的。2000年1月～2002年10月我科改进了对脑卒中吞咽障碍患者的护理干预方法，实施了以吞咽障碍功能训练为主的康复护理措施，取得较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察组35例为2001年2月～2002年10月我病区收治的中风患者，对照组30例为1998～2000年我病区收治的中风患者。65例患者全部经头颅CT检查诊断为脑出血或脑梗死，符合1995年全国脑血管病会议诊断标准 ［1］ ，均合并不同程度的吞咽障碍，且均为意识清楚能配合进行吞咽训练者。两组病例在性别、年龄、病情程度、伴发疾病积分及既往史等方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 吞咽障碍程度评判标准 参照洼田饮水试验 ［2］ 评价:患者坐位，饮温水30ml，观察经过，记录时间，注意有无呛咳。正常:1～5s内饮完无呛咳。异常:Ⅰ级，1次5s以上饮完，或2次以上饮完;Ⅱ级，1次5s以上饮完，有呛咳;Ⅲ级，2次以上饮完，有呛咳;Ⅳ级，多次呛咳，不能饮完。
2 护理措施
2.1 基础训练 用于脑卒中急性期进食及中重度摄食—吞咽障碍患者进行摄食之前的预备训练。具体方法:（1）对意识清楚的患者，让其听从简单命令，发音清晰响亮，产生有力的咳嗽反应，不费力地处理自己的口腔分泌物。（2）咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽且吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清洁口腔，避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤，刷牙和按摩齿龈3次。（3）吸吮训练:患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉每次吸吮20次。（4）屏气—发声运动:患者坐于椅子上，双手支撑椅面作推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发生，此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。（5）喉抬高训练:患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作20次。（6）咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练。
2.2 摄食训练 即实际进食训练:（1）体位选择:患者取躯体呈30°仰卧位，头部前屈，健侧肢体在下。（2）食物形态选择:食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。（3）进食一口量:即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。一般先以少量试之（3～4ml），然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。
2.3 摄食—吞咽障碍的综合训练 吞咽障碍的患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的进食功能训练、辅助工具的选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在康复医师的指导下，言语治疗师、护士和营养师等密切配合、通力合作才会取得满意的效果。另外患者情绪常不稳定，烦躁、易怒、不易合作，要向患者尽可能讲清病情、治疗过程和转归，积极疏导，尽可能地争取患者的配合。
2.4 交互吞咽训练 每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。或每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。
2.5 侧方吞咽训练 咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。
2.6 点头样吞咽训练 吞咽时嘱患者颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，可去除残留食物。
2.7 颈部旋转吞咽训练 训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转，因为头向麻痹旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食管口扩大，能使食物无障碍的通过梨状窝。
2.8 训练环境 环境要安静，体位要舒适，不能分散患者的注意力。因患者注意力常不集中，或集中注意时间很短，故而在整个吞咽训练过程，要采用强烈、简短、夸张性语言刺激，吸引患者注意力。
2.9 训练时间 每天在早、中、晚饭时根据上述训练内容对患者进行针对性的训练，每次训练时间在20～30min左右，并把训练方法教会家属，嘱家属协助训练。
3 结果
两组训练前后吞咽功能评定，见表1。两组比较差异有显著性，观察组吞咽功能的改善优于对照组，说明康复护理训练能够明显改善患者的吞咽功能，有些甚至可以恢复正常。
表1 两组训练前后吞咽功能评定 （略）注:P<0.05
4 体会
4.1 做好患者的心理护理 在训练过程中，患者的主动性非常重要。由于脑卒中吞咽障碍患者同时还存在肢体瘫痪、语言不清、烦躁易怒、情绪抑郁等情况，因此必须做好患者的心理疏导工作，提高患者进行吞咽训练的主动性。因为患者的积极主动意识不仅对支配吞咽肌群的活动是良性刺激，同时对肢体运动功能的康复也是良性刺激，从而形成良性循环。
4.2 早期介入吞咽训练 必须尽早介入康复护理，只要病情允许，康复护理介入的时间越早越好，并针对吞咽障碍的不同程度实施不同的训练方法。每次训练前患者至少要休息30min使其做好准备，如排便、洗手、漱口等，并选取舒适体位。
4.3 吞咽训练应循序渐进 按程序有目的地训练与吞咽有关的肌肉，使有关肌肉运动逐渐到位，能够有效防止误咽及呛咳。如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。吞咽功能改善后，可考虑拔除鼻饲管，增加进食量和种类。
4.4 做好出院健康教育 大多数吞咽障碍患者经康复训练后接近正常，但仍有少数患者需出院后在家庭中继续训练。患者出院前，向患者及家属讲解康复训练方法、注意事项，要求家属持之以恒的协助患者进行吞咽训练。
参考文献
1 全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，（6）:379.
2 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食—吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12（3）:141-143.
（编辑子 涵）
作者单位:210029南京江苏省中医院