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【摘要】 目的 提高维持性血液透析患者的生存质量。 方法 对血液透析患者，从身体上、心理上以及社会支持上给予护理和指导。采取保护好动静脉内瘘，指导日常生活，保持干体重，预防并发症的发生，积极控制高血压以及心理疏导等护理措施。 结果 动静脉内瘘无闭塞，干体重保持较理想，积极配合治疗，避免加重病情的不良因素，及时做到无症状透析。 结论 重视对维持性血液透析的护理，对疾病的治疗和患者远期生存质量的提高有积极的促进作用。
关键词 血液透析 护理
血液透析是尿毒症患者目前最常用的、最重要的血液净化方式，但血液透析治疗，特别是维持性血液透析患者，受疾病本身和透析并发症及经济的影响，又大多存在着各种心理问题，如焦虑、无助、忧郁甚至绝望。这些都直接影响血液透析工作能否顺利进行及透析的质量，现将32例维持性血液透析患者护理体会介绍如下。
1 临床资料
2002年8月～2004年12月，维持性血液透析患者32例，男20例，女12例，年龄23～69岁，每周透析1～3次，每次4h。其中原发病为慢性肾炎12例，高血压肾病6例，糖尿病肾病2例，多囊肾肾病2例，痛风性肾病1例。诊断均参照《实用内科学》中的标准。
2 护理
2.1 身体护理
2.1.1 保护皮肤及动静脉内瘘 动静脉内瘘是维持性血液透析患者进行正常透析的生命线，其是否完好无损和保持充分充盈，直接关系到血液透析时的血流量，从而影响到血液透析的质量。所以，一定要嘱患者保护好动静脉内瘘。嘱患者不要提重物，不要抓挠内瘘，不要把造瘘的手压在身体下面，肘部弯曲的角度最好保持在>90°角。穿着衣袖宽松，保持血流通畅，特别在寒冷的季节，更应注意。血液透析完后压迫穿刺部位的胶布力度适中，视情况在透析完后2～4h松开或解除。禁止在内瘘处推高渗液体、抽血、测血压，防止外力摩擦损伤，带护腕保护内瘘。注意内瘘吻合处的杂音和震颤音的强弱，防止动静脉内瘘闭塞。特别是门诊透析患者，间歇期在家度过，护士更加要传授有关的保护知识和注意事项。
2.1.2 指导日常生活，保持干体重 干体重是指透析患者达到正常体液平衡状态下的理想体重。既不存在水潴留，也没有脱水现象 ［1］ 。对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉监测自己的体重。每周血液透析1～2次的患者，要严格限制水钠的摄入。每日记录体重、尿量、水肿程度、液体出入量等。选择低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食，合理控制钾、钙、磷的摄入。糖尿病肾病患者还要监测血糖。进食高生物价蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼，保证蛋白质摄入1.2g/（kg·d），限制人体利用率低的低生物价蛋白质，如豆制品、坚果类、豆类。透析时称体重，根据患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态、衣着变化等情况，估计超滤量有否上调或下调干体重的需要。
2.1.3 预防并发症的发生 血液透析过程中有可能会发生并发症，而且发生迅速，会危及患者的生命。常见的并发症有低血压、失衡综合征、热原反应、出血以及其他一些并发症（如心律失常等）。低血压即血压较血液透析前下降4.0kPa（30mmHg）或收缩压<12.0kPa（90mmHg），是血液透析中最常见且重要的并发症，约占接受血液透析者全部并发症的20%～30% ［2］ 。所以，行血液透析的患者，护士要密切观察其神态及生命体征的变化，每小时测血压、脉搏1次，新患者每30min测量1次，并随时观察其神态、面色的变化。出现低血糖，将透析血流量调低，减少或停止超滤，快速输入高渗液体，如50%葡萄糖溶液。如低血压持续不升，应用升压药多巴胺等，必要时结束透析。对出现其他并发症的患者，根据情况作出相应的处理。透析过程中嘱患者中途进餐1次，减少因无糖透析引起的低血压，服用降压药的患者，透析前停服1次降压药。
2.1.4 积极控制高血压 80%以上的尿毒症患者有高血压，可能与水钠潴留、肾素活性增高有关。高血压是心脑疾病的危险因素，容量性高血压可增加心室后负荷，肾素性高血压可增加心室前负荷。脑栓塞、脑出血又易发生于高血压患者。所以，应指导患者遵医嘱服药，并坚持监测血压。透析中出现高血压，予心痛定10mg舌下含服，无效者用硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖250ml静滴，滴速8～12滴/min，严重者用硝普钠25mg加入5%葡萄糖250ml静滴，随血压调整滴速。如血压控制不理想，应做全面检查，重新调整治疗方案。
2.1.5 纠正贫血 贫血是尿毒症患者必有的表现，充分透析、清除毒素是纠正贫血的主要治疗方法。但透析结束后回血，残留在透析器和管道中的血液，每次约4～50ml全血，平均约20ml，每年可失血2000ml。丢失在穿刺部位棉球上的血估计也有1000ml/年。如果用于抗凝的肝素剂量不足，血液凝固在透析器中或因透析膜破裂，可丢失100～150ml血液 ［3］ 。所以，在透析时要充分抗凝，减少透析器凝血，透析结束时，用生理盐水回血，用止血钳加适当力度拍打透析器及管道，尽量减少残留血量。根据患者贫血情况按医嘱应用促红细胞生成素，血液透析患者的免疫力功能降低，应避免受凉，预防感冒，避免各种感染加重贫血。
2.2 心理疏导 尿毒症的患者，血液透析是目前最常用最重要的血液净化方式。由于该病病程长，预后较差，患者长期受疾病的折磨和经济的困扰，常伴有明显的非健康心理活动，如焦虑、无助、忧郁甚至绝望，情绪波动较大。患者有时表现精神紧张不安，有时表现情绪低落，沉默不语，甚至自暴自弃，产生轻生的念头，特别是中青年患者。护士应态度和蔼诚恳，工作认真细致，建立医护患间的信赖感，根据患者的不同情况做好心理疏导，鼓励患者正确对待疾病，提高治疗信心，消除非健康心理活动。
2.3 社会支持 血液透析患者的社会支持来源是多方面的，如爱人、父母、子女、医护人员、朋友等。其中，家庭成员的社会支持是非常重要的，特别是配偶、子女。由于血液透析患者的生活及社会功能严重受损，不得不依赖家庭成员完成日常的各种活动。由于病程长，经济负担重，有些家属表现出冷漠、不关心，甚至嫌弃。应争取做好家属的教育工作，劝家属多给予患者安慰、鼓励，并尽量抽时间陪送患者来医院做血液透析治疗。
3 结果
32例维持性血液透析患者无一例出现动静脉内瘘闭塞，透析治疗进行正常。对透析中出现的并发症（如低血压）及时发现、及时处理，没有因并发症中断透析。科学饮食，保证优质蛋白质摄入1.2g/（kg·d）。保持干体重，经济困难、每周行血液透析1次的患者，透析期间体重增加不超过体重的4%～5%。在乡镇或农村的维持性血液透析患者，亲属陪送来院率93%;居住城内的，亲属陪送来院率70%。
4 讨论
血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式。随着社会发展和医学模式的改变，血液透析患者治疗的目的，不只是为了延长患者的生命，更重要的是提高患者的生活质量。若动静脉内瘘是血液透析患者进行正常透析的生命线，它的充盈与否，直接关系到透析时的血流量，进而影响到透析的质量。若动静脉内瘘闭塞，患者又需重新建立临时血管通路和重新做动静脉内瘘术，既增加患者的痛苦又增加患者的经济负担。血液透析过程中可能出现的并发症，常使血液透析不能顺利进行，导致透析不充分，甚至危及患者生命，影响存活率。护士必须严密观察，及时发现，及时处理。保持干体重对血液透析患者很重要，因为干体重是液体平衡的重要指标。严格限制水钠摄入，选择低盐低脂低磷优质蛋白饮食。由于病程长，预后差，及时评估透析患者的心理状态，对潜在的影响和可能做出预测，制定护理措施，消除非健康心理活动，提高治疗的依从性，及时做到无症状透析，对血液透析患者远期生存质量的提高有明显的促进作用。
参考文献
1 邹和群，赖德源，张欣洲.实用临床肾脏病学.北京:中国医药科技出版社，2001，1022.
2 孙世澜.肾功能衰竭诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2001，127.
3 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社，1999，121.
（编辑苜 紫）
作者单位:529600广东省阳春市人民医院