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【摘要】 手汗症是一种外分泌腺引起的多汗疾病，原因不明，汗浸往往淋漓不止，给患者的工作学习及生活带来难堪与妨碍。胸交感神经链切除是目前治疗手汗症唯一有效且持久的方法。但既往的开胸手术创伤大、恢复慢，对呼吸、循环功能影响很大，有一定潜在危险。利用电视胸腔镜技术代替开胸手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快的优点，是目前治疗手汗症的最佳方法。
关键词 胸腔镜 手汗症 护理
随着电视胸腔镜手术的迅速发展，这项技术已经成为胸外科微创手术的主要组成部分，利用胸腔镜技术开展的手术有肺叶切除术、肺减容术、食管癌切除术、胸腺瘤和胸腺切除术、食管平滑肌瘤切除术、胸膜肿瘤切除术、胸膜纤维板剥脱术、胸交感神经切除术等。与常规开胸手术相比，电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、疗效好等特点，现已广泛应用于临床，为更多的患者减轻了病痛。本文以手汗症为例，向大家介绍利用胸腔镜技术治疗手汗症的手术过程和方法，以及术中护理配合工作中的要点及注意事项，希望这项技术能够得到长远的发展，不断的更新完善，使更多的患者从中受益。
1 临床资料
我院2004年施行胸腔镜下治疗手汗症手术共16例，男10例，女6例，年龄23～40岁，平均31岁。整个手术时间为20～30min，切除一侧交感神经链的时间仅为5min。术后患者病情平稳，伤口愈合快，未出现并发症，手术均获成功，手汗症得到治疗。
2 麻醉和体位
为患者实施静脉复合麻醉下，双腔或单腔气管插管。摆置体位的方法有2种:（1）摆置体位时可取前倾15°～30°的侧卧位，切除一侧交感链后，重新摆体位消毒、铺巾，再切除对侧交感链。（2）可取仰卧位，双上肢90°外展，麻醉后将患者摆置45°半坐卧位，双侧同时消毒、铺巾，这种方法简便易行，术中不用翻身。
3 手术护理配合
3.1 术前一般护理 术前准备的具体内容为:（1）督促吸烟患者戒烟，遵医嘱服用支气管扩张剂、抗生素，减少呼吸道分泌物。（2）教会患者进行有效的呼吸和用力咳嗽，利于痰液的排出，减少术后肺部感染的发生。（3）在精神上给予安慰，减轻患者的紧张和焦虑。（4）作好术前常规检查如血常规、凝血时间、肝功及感染五项检查、X线肺部检查，心电图监测等。（5）手术前常规禁食禁水、沐浴更衣、摘去饰物及假牙，备皮及留置导尿管。（6）术前30min遵医嘱肌注镇静剂，如安定、咪唑安定等。（7）为减少呼吸道分泌物的产生，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射。
3.2 心理护理 包括:（1）术前心理护理:手术前1天由巡回护士和麻醉师共同访视患者，了解病情及一般情况，向患者讲解手术的目的、要求，告知手术前的准备和注意事项，消除患者紧张情绪。（2）术中心理护理:患者在麻醉前常焦虑不安，情绪紧张，手术护士应态度和蔼，动作轻柔，不要过度暴露患者，给患者保暖，使其有安全感。（3）术后心理护理:手术后3天内由巡回护士到病房去看望患者，了解手术后患者病情及伤口愈合情况。
3.3 巡回护士配合 术中巡回护士配合工作包括:（1）认真查对患者，为患者保暖，消除患者紧张情绪;（2）及时开通静脉通路并保持通畅;（3）配合麻醉师进行全麻下气管插管，遵医嘱给予药物并认真做好查对;（4）手术仪器功能完好，保证术中顺利使用，内镜仪器常放置在患者左侧，开台后准确连接各种仪器线路;（5）快速准确地配合麻醉师术中给药，给药时注意查对;（6）与器械护士一同认真清点器械和敷料并做好清点记录，及时供给台上所需物品，保证术中物品齐全;（7）密切关注手术进程，随时观察灌注量、吸引器的通畅情况，随时调节灯光，在进胸后关闭无影灯，便于手术医生在显示器下进行操作;（8）密切观察术中患者生命体征和病情的变化，做好护理记录。
3.4 洗手护士配合
3.4.1 器械台上物品准备 无菌敷料、无菌器械包、经环氧乙烷灭菌的腔镜器械、50℃温盐水清洗液、电刀手柄及长短电刀头、无菌管路套、手术贴膜和手套若干。
3.4.2 切口及穿刺点配合 经腋中线第5肋间作一切口，放置套管，将胸腔镜加温后置入胸腔，在胸腔镜引导下于腋中线第3或4肋间作第2个切口置入分离钳或电钩。准确传递器械，如有皮下或肋间出血可递电刀止血。
3.4.3 胸腔镜下操作配合 （1）熟悉仪器的性能、原理，掌握使用方法，主动配合手术;（2）认真核对清点物品，保证物品清点无误;（3）台上线路固定牢靠，防止器械污染或坠落损坏;（4）切除交感神经链时，递予术者施夹器（装好金属钛夹）将T 2 、T 4 神经节及其分支夹闭，用电剥离钩切断神经链，护士配合操作时，动作要快速准确，不要碰及术者手臂，避免误伤;（5）如果术中使用小纱布塞入胸腔止血，一定要取出，认真查对，防止遗留在胸腔内;关胸前，将胸腔引流管带侧孔的一端经切口置入胸腔，另一端置入盐水盆内，目的是排空胸腔内空气，避免鼓肺后造成气胸或肺不张。
4 特殊仪器的准备和使用中的注意事项
4.1 特殊仪器的准备 电视监视器、光源、摄像机、胸腔镜器械、电刀和吸引器等仪器。
4.2 仪器使用中的注意事项
4.2.1 使用胸腔镜仪器的注意事项 （1）在使用胸腔镜时要轻拿轻放，避免粗暴操作;（2）用镜头纸轻柔擦拭镜面，避免灰尘影响视野;（3）胸腔镜连接摄像线和光源线时，光导纤维不要打折卷曲，以免折断光纤，影响传导效果和使用寿命;（4）胸腔镜可经环氧乙烷灭菌，摄像线和光源线外套一次性无菌管路套使用;（5）术中镜面常因气雾产生冷凝，血液和组织液也常污染镜面，可在镜面上涂防雾油，也可将胸腔镜置入50℃温水内反复清洗，保证视野的清晰度。（6）清洗胸腔镜的水槽底部放一块纱布，目的是防止槽底损伤镜头;胸腔镜从温水中取出后还需用干纱布吸去水分，防止水分遮挡镜面影响视野;（7）摄像线和光源线套好无菌套后，可用干纱布将管路捆扎在一起，用固定钳妥善固定，防止精密器械坠落手术台面以下，造成污染和损坏。
4.2.2 使用光源仪器的注意事项 （1）在使用时要注意保护光缆，光缆的光纤易折断，折断的光缆末端出现黑点，若光纤破坏在20%以上，光源便无法使用;（2）光源在使用中先打开灯泡开关，再根据需要调节强弱，为了延长光源灯泡的使用寿命，常在镜头进入胸腔时，将光源调至所需亮度，手术结束后，将光源亮度调至最弱，数分钟后再关闭灯泡开关和仪器开关;（3）光源灯泡释放冷光源，光源仪器内部常备有风扇散热装置，为了延长灯泡的使用寿命，手术结束后，将光源亮度调至最弱，用风扇散热数分钟后再关闭灯泡开关和仪器电源。
4.2.3 使用摄像机的注意事项 （1）摄像头插入主机插孔时，动作要准确、轻柔，不要使插孔导针扭曲变形影响使用;（2）打开电源及开关，绿色指示灯由闪烁变为长亮，主机开始工作;（3）在调节白平衡时，镜头前放一白纱布，按仪器面板上的WHITE、BANLANCE键，主机自动完成白平衡调节;（4）关机时先关闭开关，再关闭电源，而后再将摄像头脱离主机。
4.2.4 使用电刀的注意事项 电刀是胸腔镜必不可少的器械，术中使用时可与内镜分离钳、抓钳、剪刀、电铲、分离钩等连接使用。（1）电刀仪器最好选用有地线的三项插头，连接好电极板和电刀手柄后再打开电源，保证安全使用;（2）电刀手柄最好采用高压或环氧乙烷灭菌，也可将金属电刀头高压灭菌，手柄及导线外套无菌套使用;（3）电刀使用前电极板要与皮肤紧密粘贴，贴于距切口较近的肌肉丰厚处，患者皮肤不要与金属床面接触，以免使用中发生皮肤灼伤;（4）根据手术需要选择适当的功率输出，运用微波能量进行组织切割和止血，脚踏放于术者脚旁便于操作;（5）不可用于有易燃易爆物品的地点，如酒精和麻醉剂等，以防着火、爆炸;（6）机器内有高压电路，使用中切勿打开机器外壳或用金属插入散热孔内，以免造成仪器损伤和人员触电;（7）使用中严格遵守操作规程，以免发生意外。
5 讨论
手术方法简介 ［1］ :胸腔镜套管位置选腋中线第5肋间，在胸腔镜引导下，于腋中线第3或4肋间做第2个切口。于脊柱旁肋骨颈部，透过胸膜找到交感神经链，切开神经前胸膜，向上剥离，于第1肋骨上能见到“猫爪样”星状神经节，以此为界，从第2肋骨颈部锐性分离出T 2 交感神经节。将T 2 交感神经节及其分支分别用钛夹夹闭，或直接切断。对于原发单纯性手汗症的治疗，切除T 2 ～T 3 交感神经链即可，如果合并有腋汗增多，则切除范围可扩大到T 4 交感神经链。用抓钳提起神经干，向下分离至T 4 神经节，切断神经链及其灰白交通支，术中操作时避免误伤星状神经节。严密止血后，缝合各切口，无需留置胸腔引流管。另侧手术过程相同。并发症:最严重的是Horner综合征，多由于切除位置较高或过多使用电刀所致。多数患者表现为眼睑下垂，可逐渐恢复，仅有少数患者可出现永久性的Horner综合征。此外，部分患者会出现术后代偿性躯体多汗。
胸腔镜技术应用于手汗症治疗，减少了患者的痛苦、缩短了住院时间，是目前最佳的治疗方法。胸腔镜下交感神经链切除术还可治疗腋汗症、面部潮红症、顽固性心绞痛等一系列的疾病。手术成功的关键主要在于医护密切的配合，这就需要手术室护士具有娴熟的手术配合技能，能够熟练地使用手术仪器。因为手术时间短，要求做好充足的术前准备，术中护理操作快速准确，保证手术顺利进行。缩短手术时间的同时，也降低了护士的劳动强度，缩短了患者的麻醉时间，减少了术后并发症的发生。相信随着相关研究的深入和开展，必将有更多的患者在胸腔镜手术中获益。
参考文献
1 王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.北京:人民卫生出版社，2003，158-159.
（编辑毅 文）
作者单位:100080北京市海淀医院手术室