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【摘要】 在医疗护理活动中，一些由于操作失误造成的护理差错、事故对患者的生命安全构成了严重的威胁。而事实证明，护理差错事故的发生往往与护理人员素质、技术水平及护理管理水平密切相关。笔者应用日本医疗事故调查委员会提出的SHEL模式，通过对护理人员的素质、工作环境及条件、护理管理水平等方面进行分析，指出发生护理差错事故的原因及护理管理中存在的缺陷。强调防范护理缺陷，必须强化科室管理及护理人员综合素质的培训，提高护理队伍的安全文化意识，规范护理行为。
关键词 SHEL模式 护理差错事故
随着我国法制建设的不断完善，求医个体法律意识、维权意识不断增强及卫生保健服务在促进人类健康中的作用日益突出，医疗护理服务安全已成为社会广泛关注的热点和医院生存发展的重要基础。积极创建安全文化，培养医护人员的安全意识，确保患者在治疗护理过程中获得身心安全是当今护理管理者的重要责任。笔者从护理人员的素质、工作环境及条件、护理管理水平等方面对差错形成的原因进行分析，并提出相关防范措施。
1 SHEL模式［1］
SHEL模式把护理差错形成的相关因素分为4类，即S：软件部分，包括护理人员业务素质和能力。H：硬件部分，指护士工作场所。E：临床环境。L：管理因素。
2 差错形成的相关因素分析
2.1 护理人员业务素质和能力(S) 随着对护理学科认识的深化及人类生命价值的提高，患者对医疗保健服务的需求日益增长，这就迫切要求护理人员要不断充实和更新知识，提高自身综合素质和技能，自觉地遵守各项操作规程，提高护理服务的准确性和安全性。良好的业务素质和能力是保障护理安全的重要基础。至今为止在工作中，以经验或“一查”、“二查”代替“三查七对”所造成的护理差错为数不少，危害很大。例如1例错把瑞素给患者静脉输注，险些造成不良后果的严重护理差错，究其原因是护士在执行医嘱时，未认真执行“三查七对”。从一个侧面反映出部分护士工作的随意性、缺乏责任心，不能自觉履行各项规章制度。因此，为确保护理安全，医疗机构及护理管理者必须以人为本，从提高护理人员的自身素质和能力，培养严谨的工作作风，加强现场管理入手，积极营造一种安全的文化氛围，为患者提供安全、高效的护理服务。
2.2 护士工作场所(H) 护理工作场所包括治疗室合理布局、护理用具安全及物品、药品分类有序放置等。安排合理的护理工作场所，为护士操作提供安全可靠的护理用具，不仅可以方便护理操作，而且可以减少护理差错、事故的发生，是安全护理的关键。如上述差错发生的另一原因是护士为患者进行胃肠营养液准备时，常规应使用专用胃肠营养袋，但为减轻患者经济负担，故在胃肠营养液原装瓶上接用输血器来替代胃肠营养袋使用。由于整个准备过程与静脉输液准备过程一致，造成护士思想上麻痹，在未认真履行查对制度情况下，想当然的给病人进行了静脉输注。由此可见，规范、科学的使用护理治疗用具是预防差错发生的重要环节之一，任何不规范的护理行为，均有可能增加护理工作风险。
2.3 临床环境(E) 狭义的临床环境指以病人的病床为中心，半径为十尺内的范围［1］，包括病室安静、光线协调、床具安全等环境因素及患者状况。工作中一名护士要为多位患者提供护理治疗与服务，由于患者的病情与治疗内容各不相同，因此要求医护人员为患者实施的特殊治疗一定要留有提示或标记，并严格交接班，以提醒其他医护人员注意，防止失误的发生。如护士为一位右侧胸腔留有排气管、左侧留有锁骨下静脉穿刺管的患者进行输液治疗时，由于这两条通路使用了同一型号的深静脉插管，而且未做任何标记，护士又未进行认真核对，误将抗生素接到患者右侧的胸腔排气管上，险些造成严重后果。临床上由于治疗的需要为重病患者留有2条或2条以上的治疗通路的情况非常普遍，如不采取相关措施加以识别，提醒医务人员治疗时加以注意，极易发生差错甚至事故。
2.4 管理因素(L) 护理差错事故是护理质量形成过程中的一种失控现象，是质量管理缺陷造成的［2］，所以也应从管理的角度查找原因。护理管理者是科室质量管理的核心，对护理质量的形成起着举足轻重的作用。其主要职责就是通过指导、督察、提醒护理人员准确、及时、高效地执行各项医疗护理措施，为患者提供高质量的护理服务。作为管理人员要随时了解护士工作状况，掌握第一手资料；要善于在纷繁复杂的护理活动中，发现各种不安全因素，及时采取措施加以控制；对各种不规范操作，要及时发现，坚决制止；并根据科室的具体情况，积极采取措施加以防范，充分发挥护理管理者的职能。如日本静冈济生综合医院为防止胃管内和静脉点滴通道内药物的错误注入，将胃管用注射器与静脉用注射器在颜色上加以区分，在操作中可提醒护士注意，起到了很好的防范作用。对上述差错进行分析，笔者认为发生差错的直接原因是护士未认真执行核对制度，有不可推卸的责任，但从管理层面上看未及时发现护理差错隐患而加以控制，也存在着一定的管理缺陷。
3 防范措施
3.1 加强护理管理职能，提高管理效率 护理服务是一个有始有终的过程，好似一条环环相扣的链条，在此过程中任何一个环节出现疏漏都有可能导致护理缺陷的发生。作为护理管理者必须高度认识到这一点，树立“以人为本，以病人为中心”的管理思想，加大管理力度，使每个环节的管理达到服务到位的目标。护理管理者除对日常的护理工作进行检查、督促、指导，把好质量关外，更重要的职能是把握护士工作状况，善于识别护理活动中出现的各种不安全因素，并制定出可行的防控措施；对一切可能引起意外的病房布局、护理用具、工作流程都要具有警觉性并加以改革。因此，在护理管理活动中，管理者首先要保证管理制度的完善与落实，工作流程的科学与规范，在防患于未然的思想主导下，应用案例对护理人员进行安全教育，举一反三，吸取教训，积极营造安全护理环境，切实负起防范护理缺陷的责任。
3.2 加强护士职业道德和法规教育，提高法律意识 护士高尚的职业道德是护理服务的首要前提，通过职业道德教育，培养护士的道德信念和慎独精神，工作中主动克服侥幸心理，增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求内化成自身的护理行为。通过法规的学习使护理人员了解国家的法律法规，树立法律观念，学法懂法，依法施护，认识到在护理工作的每一个环节上均有可能涉及各种潜在的法律问题。护患关系的内涵已发生很大变化，法律不会因为护士工作辛苦而对护士免责，因此护理人员要学会有效地运用法律手段去维护护患双方的合法权益和医院的正当权利，对病人、对医院、对自己三方负责。
3.3 加强护士业务素质培训，提升护理质量 随着护理学科内涵与外延的不断拓宽，求医个体需求的全面提高，护理人员必须意识到追求护理质量高效，熟练掌握护理业务，加强三基、三严训练，才能更好地胜任岗位要求。完备的护士业务素质与技能是保证护理服务安全、高效的重要前提。但由于日复一日重复着相似的工作，在部分护理人员头脑中形成一定的思维定势，凭经验、想当然的现象时有发生；另外由于护理人员不足，人为地简化护理工作程序的现象仍然存在等，这些现象不控制，护理差错事故就很难杜绝。因此，作为护理管理者要有这种危机意识，把对护士业务素质培养和教育当作一项重要使命，常抓不懈；帮助、检查、督促护士养成良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，这样才能真正的提高护理工作质量。
总之，护理服务的对象是宝贵的生命，如何保证护理安全是广大护理管理者关注和努力研究的方向。防范护理差错事故是医院的一项系统工程，也是护理管理追求的目标。以往一发生护理差错就分析当事人引起差错原因的做法不能说没有道理，但仅仅抓住这一点很难杜绝差错事故的发生，也应该考虑管理方面的原因，找出管理者存在的问题及管理体系的缺陷，分析主客观因素，不断完善各项管理制度，提高护理人员的安全护理意识，规范护理行为，制定出有效的防范措施并认真落实，才能真正预防差错事故的再发生。
参考文献
1 李旭.国内外护理新进展.长春：吉林人民出版社，2004，148.
2 金紫云.SHEL模式与差错事故防范.中国误诊学杂志，2001，7(1)：1087.
(编辑 毅 文)
作者单位： 100730 北京 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院护理部