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【摘要】 目的 对重型颅脑损伤合并下呼吸道感染的相关因素进行分析并探讨护理对策。方法 对我院129例重型颅脑损伤合并下呼吸道感染病例及52例同类未感染患者进行回顾性分析，感染组129例共取得124株致病菌，其中116株做耐药性试验。进行耐药性与抗生素应用情况的相关性分析；对全组181例患者的吸烟情况、肺部合并伤、护理及宣教进行对照研究。结果 重型颅脑损伤合并下呼吸道感染病原菌的耐药性与抗生素的应用例次有相关性，其中青霉素与头孢噻肟钠的应用例次改变与耐药率改变呈线性关系（P＜0.05）；重型颅脑损伤患者下呼吸道感染的发生及发展与合并胸部损伤、吸烟指数(日吸烟支数×吸烟年数)、对患者家属的宣教、护理措施等多种因素有关。结论 合理使用抗生素、及时防治肺部合并症、有效的护理措施可降低下呼吸道感染的发生及发展。
关键词 重型颅脑损伤 下呼吸道感染 相关因素 护理
A relevant factor analysis of severe craniocerebral injuries combined with lower respiratory tract infection and its nursing countermeasures
Guo Quanhu，Zhang Haiyan，Zhao Suqin
Fenyang College of Shanxi Medical University，Fenyang 032200.
【Abstract】 Objective To study the relevant factors concerning severe craniocerebral injuries combined with lower respiratory tract infection and corresponding nursing countermeasures.Methods The retrospective analysis with 129 patients with severe craniocerebral injuries combined with lower respiratory tract infection and 52 similar cases but without infection revealed that 124 pathogenic bacteria were obtained from 129 infective cases，116 cases of which were performed drug resistance test.Meanwhile，the relations between drug resistance and clinical application of antibiotics were analyzed;and a controlled investigation was conducted of all the 181 patients' smoking conditions，concurrent lung injuries，nursing and health promotion work.Results There is correlated relation between the drug resistance of pathogenic bacteria of severe craniocerebral injuries combined with lower respiratory tract infection and the times of clinical application of antibiotics;there is a linear connection between the change of application themes of penicillin and cephalosporin and the change of drug resistant ratio (P＜0.05).The occurrence and progression of severe craniocerebral injuries combined with lower respiratory tract infection are caused by such factors as chest concurrent injuries，smoking index (daily smoking quantity × smoking years)，education to the patients' family members，and nursing measures，etc..Conclusion The reasonable application of antibiotics，timely prevention of lung complication，and effective nursing measures can reduce the occurrence and progression of lower respiratory tract infection.
Key words severe craniocerebral injuries lower respiratory tract infection relevant factors nursing
重型颅脑损伤合并下呼吸道感染的发生率极高，文献关于此报道也较多，但不同的医院对感染的重视程度及防护措施不一，其发生率也稍有差异。本文通过对我院129例重型颅脑损伤合并下呼吸道感染病例及52例同类未感染患者进行回顾性分析，旨在寻找其发生、发展的相关因素及护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 129例均为我院神经外科1996～2001年重型颅脑损伤［1］合并下呼吸道感染患者。男102例，女27例，年龄11～72岁，平均48.21岁；入院GCS评分：3～5分35例，5～8分67例。诊断标准参照1990年全国医院获得性支气管—肺感染诊断标准［2］。对照组为52例同期同类非感染患者，两组间GCS评分分布、性别分布均无统计学差异。
1.2 标本采集 晨起行气管套管的常规护理，包括套管外周碘酒、酒精消毒，套管局部生理盐水、双氧水清洗等。刺激咳嗽，以无菌盐水棉签取套管深部痰液，立即送检。共取得124株致病菌，其中116株做药敏试验。
1.3 资料的收集 采用自行设计的调查表格进行问卷式调查统计。
1.4 统计学方法 计数资料进行统计描述并进行统计学处理(SAS 6.12)。
2 结果
2.1 抗生素使用状况与致病菌的耐药性的关系分析结果 本组资料统计了1996～2001年神经外科常用抗生素的总量及应用例次，并对青霉素、头孢噻肟钠的应用例次改变与其耐药性改变之间的线性关系做了明确的分析，见表1、表2。可见，随着青霉素应用例次的减少，其耐药性下降，反之，随着头孢噻肟钠应用例次的增加，其耐药性增加，经统计分析，青霉素与头孢噻肟钠的应用例次改变与耐药率改变呈线性关系（P＜0.05）。
2.2 两组吸烟情况、肺部合并伤、护理及宣教比较 (1)感染组有重度吸烟者吸烟指数(日吸烟支数×吸烟年数)＞600支73例，占56.59%(73/129)；非感染组12例，占23.08%(12/52)，有明显的差异(U=6.451，P＜0.001)。(2)在感染组129例中合并肺部挫伤23例，肋骨骨折36例，血气胸19例，而非感染组均无此类病例。(3)感染组129例中，入院后给予家属宣教者96例，其中引发全身感染者6例(6/96)，无宣教者33例，引发全身感染者6例(6/33)，差异有显著性(χ2=4.144，P＜0.05)。(4)对181例患者家属进行问卷调查时发现：有53例对护理质量及肺部感染的有效性护理不满意，其感染天数平均为(16.4±3.1)天；128例认为护士能够及时而有效地护理，其感染天数为平均(10.3±2.8)天。两组数据间差异有显著性(P＜0.05)。
表1 1996～2001年116株致病菌耐药率的比较 （略）
表2 1996~2001年神经外科常用药物剂量及例次的比较（略）
3 讨论
3.1 抗生素的滥用是下呼吸道感染耐药性增强的重要原因之一 院内感染中以下呼吸道感染最常见。在我院的大宗文献调查：下呼吸道感染约占院内感染的35.1%，本组所收集1996～2001年129例重型颅脑损伤合并下呼吸道感染病例约占全科院内感染的53.75%（129/240），是重型颅脑损伤最常见的并发症，也是死亡的主要因素之一［3］。引起下呼吸道感染的因素是多方面的，如手术操作的不规范性、气管套管的护理中无菌观念淡薄、意识障碍的深度、年龄、吸烟史、机体抵抗力的下降等。从本组资料的分析中，抗生素使用的种类及频度改变，也是导致细菌分布及耐药性分布改变的原因之一。本文统计了1996～2001年我科常用抗生素的使用情况（见表2），结果表明青霉素、先锋霉素Ⅴ的使用数量及应用例次呈逐年下降趋势，而头孢噻肟钠则呈逐年上升趋势。致病菌对头孢噻肟钠的耐药性由1996年的33%上升到2001年的100%，其变化关系经SAS 6.12软件分析呈线性关系。抗生素的滥用是导致细菌分布及耐药性分布改变的重要原因之一。由表1表明致病菌对庆大霉素的敏感性持续较低，是由于雾化吸入时庆大霉素作为常规的药物持续使用造成的。因此也要求对雾化液的配制加以改进。
3.2 吸烟的数量增多是引起重型颅脑损伤下呼吸道感染率增加的重要因素之一 本组资料以我院1996～2001年重型颅脑损伤合并下呼吸道感染患者129例与无感染者52例进行对照分析，结果表明吸烟与感染的发生有相关关系。因此，对正常人群及患者家属戒烟的宣教是非常必要的。
3.3 合并胸部损伤也是引起重型颅脑损伤下呼吸道感染率增加的重要因素［4］ 胸部损伤患者肺通气功能下降，组织的缺氧可致机体抗感染能力下降；肺部的挫伤、水肿、分泌物的增加及排出障碍使其感染发生的机会明显增高，因此早期改善肺通气功能，促进痰液的排出是减少感染的最佳措施。
3.4 护理措施的实施是否及时和正确、护理人员的整体素质与下呼吸道感染的发生及预后有极大的关系本组对患者家属的问卷调查结果说明：护理措施的不当或护理总体质量的低下是导致下呼吸道感染加重或感染持续时间延长的因素之一。因此，护理措施的正确实施及护理服务意识的进一步提高对重型颅脑损伤合并下呼吸道感染患者的治疗及预后起很大的作用。
4 护理对策
4.1 加强呼吸道护理 (1)病室要保持清洁、安静、空气清新，保持一定温度和湿度（温度22℃～25℃，相对湿度约60%），并且要做好消毒隔离。(2)气管切开者体位不宜变动过多，头颈及上身应保持在同一直线上，翻身或体位改变时，应同时转动，避免套管活动造成刺激或套管脱落，发生呼吸困难。(3)对气管切开患者的换药应强化无菌观念。每日用酒精消毒套管周围皮肤，更换套管周围无菌敷料，气管套管的套芯保证每日煮沸30min，防止感染。气管套管口用无菌生理盐水纱布覆盖，及时更换，保持湿润。(4)随时彻底吸除气管内分泌物，保持呼吸道通畅，以利氧的供应。每次吸痰要更换、消毒导管，严格无菌操作，用于口鼻腔内的吸痰管不能再用于气管内抽吸，以免交叉感染，吸痰管用后清洁消毒，每次吸痰不能＞15s，间隔3～5min，吸痰动作要轻、快、稳、准，减少气管黏膜损伤，吸痰时采用旋转上提式手法，以将各个方向的痰全部吸出，避免一处吸引时间过长而致黏膜损伤。(5)非ICU病室要防止同一病室内患者之间呼吸道的交叉感染。(6)加强营养，提高机体抵抗力。给高热量、高蛋白、高维生素及少渣饮食。
4.2 加强痰液的湿化及体位引流 湿化呼吸道采用超声雾化吸入。拍背吸痰可减少痰液在肺内的淤积及干燥，对合并胸部损伤的患者应避免损伤部位的拍背，定时翻身及非损伤部位的拍背也可以使肺内痰液得到引流。
4.3 减少吸入性肺炎的发生 (1)对昏迷、呕吐频繁及头面部开放伤患者，易发生误吸，因此应及时将口、鼻、气管内分泌物、呕吐物及血液清除，保持呼吸道通畅。(2)对合并脑脊液鼻漏者，要及时清除漏出液。对鼻胃管饲流食者应抬高头部，取半卧位，以避免误吸［5］。(3)如发生应激性溃疡，也可能使胃内容物反流，预防误吸的办法是及时抽出胃内出血、抬高头部15°～30°，如同时合并呃逆者，应及时通知医师采取针灸或肌注氯丙嗪、654-2等。也可以采用压眶及短暂性气管套管堵塞数秒钟，以降低迷走神经张力。
4.4 加强ICU病房的管理 (1)严格控制ICU病房的人员数量，各项操作集中进行，尽量减少人员流动，避免交叉感染。(2)加强病房的通风和消毒，每日紫外线照射消毒30min，以1∶200 “84”消毒液擦拭床头柜2次，每月做空气细菌培养1次。
4.5 加强对患者家属及陪护人员的宣教 尽可能清楚地讲解有关肺部感染的发生、影响因素及注意事项，让家属了解为患者翻身、拍背的目的及方法。尽量减少探视。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，284.
2 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性支气管—肺感染诊断标准(试行草案).中华结核和呼吸杂志，1990，13(5)：372-374.
3 甘丹，刘茜，李叶青.下呼吸道感染死亡病例痰培养及药敏试验分析.中华医院感染学杂志，2002，12(6)：410-412.
4 李艳春，张淑香，关亚欣，等.剖胸术后下呼吸道菌群变化的分析及护理.护理学杂志，1998，13（4）：296-297.
5 于敏生，李正宝，丁维涛.脑出血患者医院内肺部感染相关因素分析.中华医院感染学杂志，2001，11(3):189-190.
(编辑 江 枫)
作者单位： 032200 山西医科大学汾阳学院外科教研室
032200 山西省汾阳医院