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【摘要】 本文总结了对18例壶腹部恶性肿瘤进行Whipple手术患者的护理。主要包括：术前做好心理护理、营养的支持，以及充分的术前准备和围手术期教育；术后做好引流管的观察和护理，并发症的观察尤其是对术后胰瘘、胆瘘、出血、感染、胃排空延迟等并发症的观察，以及营养的支持包括正确地使用TPN、肠内营养、饮食的宣教。笔者认为做好围手术期护理，能提供给医生及时、准确的资料，减少并发症的发生，帮助患者早日康复。
【关键词】 Whipple术；护理
Whipple术又名胰十二指肠切除术，是普外科较大的手术，是治疗壶腹部恶性肿瘤包括胆总管中下段癌、壶腹周围癌、十二指肠恶性肿瘤、胰头癌等的主要手术方式之一，手术复杂且创伤大，术后并发症多，对术后的护理要求高。2002年5月～2004年8月，我病区收治了18例行Whiple手术的患者，本文对其围手术期的护理要点进行分析总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例患者，男13例，女5例；年龄42～73岁，平均57岁，其中＞60岁8例。本组病例主要临床表现为:黄疸10例(55.6%)，上腹痛14例(77.8%)，腹部触及肿块2例(11.1%)，上腹饱胀不适8例(44.4%)，消瘦乏力5例(27.8%)，恶心呕吐2例(11.1%)等。18例患者中实施了经典的Whipple术式16例，实施了保留幽门的Whipple术式2例。经术后病理证实为胆总管下段癌4例，壶腹部癌5例，十二指肠乳头癌2例，胰头癌7例。
1.2 手术方法 经典的Whipple术式具体手术方法:先切除胆囊、部分肝总管、胆总管胰头、部分胃、全段十二指肠、空肠上段及周围淋巴结、软组织，再行消化道的重建，依次行胰肠、胆肠、胃肠吻合，胰肠吻合方式均采用彭式捆绑式胰肠吻合法。保留幽门的Whipple术式与经典的Whipple术式的不同之处是前者在幽门远侧1.5cm切断十二指肠。
1.3 转归 18例患者中术后发生并发症：胆瘘1例、胰瘘1例、肺部感染3例、胃排空延迟3例，经治疗痊愈出院，平均住院时间16天。
2 护理
2.1 心理护理 疾病本身会对患者及家属造成很大的痛苦，再加上Whipple手术的复杂性、危险性，会使患者及家属产生很多顾虑。故首先在知情同意方面，我们需尊重家属的意愿，根据患者的心理承受能力告知病情，以避免加重患者的心理负担，影响术前的身心准备；但我们也需与家属商讨，恰当告知患者手术的方法，以使患者能很好地配合。我们需与患者建立良好的护患关系，使患者对我们产生信任感和安全感，针对患者缺乏医疗知识及对手术顾虑，如对手术切除这么多组织、消化道重建的担忧等，做好逐步的详尽地解释和指导，提高患者配合治疗的主动性，并告知良好的心理状态对术后恢复的重要性；术后患者有一段较长时间的康复期以及手术创伤带来的切口疼痛和引流管放置的不适，我们要对其进行合理的解释及心理支持，增强患者术后的心理应对。
2.2 术前护理
2.2.1 营养支持及对症治疗 此类疾病的患者多有营养的缺乏、低蛋白血症及肝功能损害。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食，少量多餐；对不能进食或进食量少的患者给予静脉补液，纠正贫血及低蛋白血症，必要时TPN或肠内营养；给予护肝治疗及补充VitK1、VitC纠正凝血机制障碍。以使患者的生理状况能承受手术。
2.2.2 术前准备 准备术前各项检查，要求重要器官功能(心、肝、肺、肾)基本正常，且不能有明显的营养不良。肠道准备:术前1天改流质饮食，术前晚、术晨各清洁灌肠；备血，因手术大可能会大量出血；术前腹部皮肤的清洗以减少术后切口感染的机会；术前预防性应用抗生素。
2.2.3 术前教育 Whipple术创伤大，术后患者因身体虚弱或害怕疼痛常不愿深呼吸、咳嗽、早期活动，大大增加了术后肺部感染、肠粘连的几率。故术前尤应强调深呼吸、咳嗽、早期活动的重要性；指导深呼吸、有效咳嗽的方法，指导咳嗽时如何保护切口；指导床上翻身和下床活动的技巧。因Whipple术后会放置5～6根引流管，引流管放置对术后恢复很重要，故术前就应指导术后引流管的注意事项。
2.3 术后护理
2.3.1 一般处理 患者术后清醒后可半卧位；严密监测生命体征及SaO2变化，观察有无出血的征象；常规吸氧24～48h；宣教禁食至胃肠功能恢复；按医嘱予静脉补液，予输全血、血浆，补充VitK1、VitC，给予抗生素、保肝、补充蛋白等。
2.3.2 营养支持 术后良好的营养支持能促进手术切口和吻合口的愈合，减少术后胆瘘、胰瘘等并发症的发生［1］。因此，营养支持是术后很重要的治疗手段。一般TPN约需5～7天，注意TPN的并发症；提倡术后早期肠内营养支持，常有经鼻或腹部两种空肠营养管，肠内营养要求:(1)速度:先50ml/h开始，为均匀输入，常用输液泵，适应后逐步加快至100ml/h，甚至150ml/h。(2)浓度:从稀到稠。(3)温度:40℃～45℃为宜。(4)量:从少到多。(5)肠内营养前后用生理盐水冲洗，防止营养管堵塞或管道内细菌生殖［2］。待肛门排气、胃肠功能恢复、胃管拔除后才可进食，故因鼓励患者早期活动，待进食后应注意:少量多餐、循序渐进流质-半流质-软食、细嚼慢咽；避免刺激性辛辣较硬饮食、避免过冷过热，应温和饮食，低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
2.3.3 引流管护理 术后常规有胃管、空肠营养管、T管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管、导尿管，所有引流管均须注意保持通畅，避免受压折叠，避免脱出；并应注意引流液的颜色、性状、量。(1)胃管:持续胃肠减压，保留时间较其他腹部手术长，多5～6天后，待腹部柔软不胀、顺利排气、腹腔渗出液明显减少才停止胃肠减压。(2)空肠营养管:有自鼻部及腹部留置两种，为肠内营养备用。(3)T管:放置在胆肠吻合口内，起到引流胆汁避免吻合口梗阻的作用，一般放置2周～1个月。(4)腹腔引流管2根，分别放置在胆肠及胰肠吻合口边，术后应观察腹腔引流液性状，并测定AMY和胆红素，注意有无胆瘘或胰瘘的可能。
2.3.4 并发症的观察及护理 Whipple术后的并发症很多，常见的有：(1)胰瘘:是指Whipple术后7天以上，手术放置的腹腔引流管引出富含淀粉酶的液体量（大于血清淀粉酶上限3倍以上），每天超过50ml或经放射学证实［1］。胰瘘是Whipple术后最危险的并发症，其发生率一般为8%～19%［3～7］，相关死亡率高达20%～40%［2，8，9］。故术后应注意观察引流液的颜色、性状、量，并观察腹部体征的变化，常规术后测定淀粉酶，如引流管引出乳白色的液体或有明显的腹膜刺激征应立即通知医生；(2)胆瘘:发生率约15%，放置T管将减少胆瘘的机会。表现为术后5～7天，自引流管流出大量胆汁，如术后引流管内有黄色液体流出应测定胆红素，如胆瘘发生在胆肠吻合口引流管拔除后，患者可表现为腹胀和肠麻痹，应立即行腹腔引流［2］，故术后需观察引流液的颜色、性状、量，引流管拔除需注意评估患者的肠鸣音、排气排便、腹部体征情况；(3)出血:可发生在早期或数周以后，可为腹腔内出血或胃肠道出血［2］，故术后应观察胃管、腹腔引流管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，有异常立即通知医生；(4)感染:因手术创伤大、抵抗力下降、低蛋白血症，常会发生各种感染，常见有切口感染和肺部感染，故应注意观察患者有无咳嗽、咳痰，每班听诊双肺呼吸音；注意体温、白细胞的变化；每班观察腹部切口愈合情况；注意无菌操作和保持切口干洁；按医嘱使用抗生素；鼓励患者深呼吸咳嗽，术后予肺叩打；因患者长期禁食或长时间用抗生素，会有口腔的真菌感染，故需做好口腔护理；(5)术后胃排空延迟:表现为术后10天以上患者仍不能耐受流质饮食，进食后上腹饱胀感，胃纳差，其发生率高达8%～45%，平均为30%［10］。可能与手术、腹内感染或胰瘘、电解质紊乱如低钾、低钙、低镁等有关，故术后一般留置胃管5～6天，须保持胃管通畅，待进食后宣教少量多餐，并观察进食情况，也需注意术后电解质的变化。
Whipple术为普外科最具复杂性、创伤性的手术，住院时间长，住院费用高，而且仍有10%的术后并发症率和5%的死亡率［2］，故不仅对医生的手术技术要求高，对术后护士的观察和护理要求也很高。因此，护理上要加强观察，及时发现变化，给医生提供最早、最准确的信息，以使术后的并发症率和死亡率降到最低。
【参考文献】
1 Marcus S，Cohen H，Ranson J，et al.Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy.Ann Surg，1995，221(6):634-645.
2 袁世珍.胰腺癌.上海:上海科学技术出版社，2001，323-324.
3 Cullen J，Sarr M，Ilstrup D，et al.Pancreatic anastomotic leak after pancre
aticoduodenectomy：incidence，significance and management.Am J Surg，1994，168:295-298.
4 Yeo CJ.Management of complication following pancreaticoduodenectomy.Surg Clin North Am，1995，75(5):913-924.
5 Yeo C，Cameron J，Sohn T，et al.Six hundred fifty consecutive pancreaticodu
odenectomies in the 1990s：pathology，complications，and outcomes.Ann Surg，1997，226:248-260.
6 Strasberg S，Drebin J，Soper N，et al.Evolution and current status of the Whipple procedure：an update for gastroenterologists.Gastroenterology，1997，113:983-994.
7 Trede M，Schwall G.The complications of pancreatectomy.Ann Surg，1998，207:39-47.
8 Berge V，Wit D，Gulik V，et al.Incidence，risk factors，and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy：drainage versus resection of the pancreatic remnant.J Am Coll Surg，1997，185:18-24.
9 Bottger T，Junginger T.Factors influencing morbidity and mortatlity after pancreaticoduodenectomy：critical analysis of 221 resection.World J Surg，1999，23:164-171.
10 Henegonwen V，Gulik V，Demit L，et al.Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：an analysis of 200 consecutive patients.J Am Coll Surg，1997，185(4):373-379.
(编辑：志 伟)
作者单位： 310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科