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乳腺癌是一个世界范围内的严重危害妇女健康的恶性肿瘤，在我国其发病率呈现不断上升的趋势，在北京、天津、上海等城市均已跃居女性恶性肿瘤的第一位［1］。由于手术破坏了形体和术后治疗的毒副反应使她们经历生理和心理的双重功能障碍。目前关于乳腺癌护理有较多的报道，本文对此综述如下。
1 治疗各阶段躯体护理方法
1．1 术后预防并发症的护理 术后患者伤口通常用绷带或胸带加压包扎，颜文贞等［2］采用12cm宽的弹性绷带对48例术后患者行胸壁与肩部及上臂1/3处“8”字包扎，经对照观察，结果显示该法明显降低了术后并发症的发生率。认为弹性绷带具有相当程度的伸缩性，在包扎时能够明确地掌握其弹性绷带的松紧度，使患者术后能够有正常的呼吸运动，同时也不影响创面与皮瓣的血液循环，促进了手术切口的愈合；弹性绷带包扎使手术创面与皮瓣之间紧密结合，无任何间隙存在，减少了创面出血、淋巴液渗出而引起的皮下积液，促进了手术创面与皮瓣间的愈合；弹性绷带环绕胸壁、肩部及上臂上1/3均行“8”字包扎法使术侧上肢可以提早进行功能锻炼。
李君等［3］报道用新法引流降低了术后并发症的发生，方法如下：于腋窝最深处放置管径0．7～1．0cm引流管2根，两管间距约2cm，引流管从腋下皮肤穿出，于患者锁骨下、胸骨缘分别放置头皮针细管各1根(即头皮针去除针头)，剪侧孔多个，于胸前上下位置戳孔引出。引流连接方法为腋下较短引流管用无菌纱布包扎，管端不反折，用胶布固定于胸前敷料上，较长引流管连接床头中心负压吸引瓶。胸前小引流分别连接20ml一次性无菌注射器，方法为拉动针栓至20ml处，使针筒内呈负压，将针头帽卡在针筒与针栓之间，用胶布缠绕固定，针栓无法退回，针筒内负压持续存在，最后将注射器用胶布妥善固定于胸前敷料适当位置处。每日定时更换无菌注射器。由于腋下有另一根引流管通过无菌包扎与外界相通，可适当调整创面内负压，不会因负压过大而发生吸伤组织、血管等意外;胸前小引流可通过注射器直接看到引流液颜色及数量。韦亿萍［4］观察98例乳腺癌根治术后引流液量后得出：术后3天引流量＞200ml/24h，应警惕有活动性出血的可能；＜20ml/24h，应考虑是否负压不适宜、引流管受压或阻塞。关于引流负压吸引压力值的大小，石燕等［5］经研究后认为术后以-15kPa持续吸引48h，第3天再以2.6kPa负压吸引盒吸引的方法较传统的术后直接用负压为2.6kPa吸引盒吸引能缩短置管时间、减少患者住院天数。
贾葵等［6］使用自制软枕减少了乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生。认为将普通枕头或衣物、棉被塞在上肢下的常规预防措施由于抬高角度不够，或者抬得太高患者不能耐受，同时所垫枕头或衣物凹凸不平，患者既觉得不够舒适，手臂放在上面也容易滑动，导致不能按照要求做。使用自制软枕患者觉得舒适、能耐受，依从性好。王岭［7］等报道对于乳腺癌术后的上肢淋巴水肿压力泵治疗是一种十分有效的方法。黎汉忠［8］等报道电针配合复方丹参注射液治疗能提高肌肉组织的兴奋性，改善患肢的淋巴循环和局部循环，促进巨噬细胞活性和肉芽组织成纤维细胞凋亡，减轻瘢痕增生，从而缓解上肢淋巴水肿症状。
1.2 化疗的护理 化疗的副作用以恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、静脉损伤较为常见。对于恶心呕吐目前主要采取饮食指导、心理干预和药物控制的方法。有文章报道［9］头部冷敷可减轻和预防脱发，但根据临床实际，该学者认为患者对冷敷的依从性有待于进一步的研究。骨髓抑制须采用综合护理方法。乳腺癌化疗常用的阿霉素、诺维本等属强刺激性的发泡剂［10］，一旦渗出对患者的伤害严重，而乳腺癌手术时淋巴结清扫及术后放疗易并发患侧上肢淋巴水肿，患者术后化疗静脉给药途径局限于一侧肢体，因此保护静脉对乳腺癌患者顺利完成化疗意义重大。
罗凤［11］报道对340例乳腺癌患者采用深静脉穿刺置管完成化疗和其他静脉给药，认为深静脉管径粗、血流量大、血流速度快、化疗药物与血管壁接触时间短，对血管损伤相对较小，故深静脉置管给药是乳腺癌患者一种比较理想的化疗给药途径。王佩华［12］为34例恶性肿瘤患者采用外周中心静脉置管(PICC)，置管最长时间为273天，使患者在无痛苦的情况下顺利完成整个化疗。对乳腺癌患者，在施行PICC操作时应避免使用手术一侧的手臂。选择浅静脉给化疗药时不提倡使用浅静脉套管针［13］，术前化疗者最好选择患侧上肢血管，术后选择健侧血管［14］。下肢血管应用强刺激化疗药物时可使血栓性静脉炎和血栓形成的危险性显著升高［15］。化疗药物的推注时间应不少于3min，适当限制药物长时间输入，能采用静脉注射时，最好不要长时间静脉输入。药液一旦渗漏应立即停止用药，采用负压法拔出针头并按压穿刺点，采用解毒剂和辅助药局部封闭后，局部外涂喜疗妥效果好。解毒剂10%硫代硫酸钠5ml局封对阿霉素外渗的解救有效。局部冷敷12～24h可减轻疼痛而热敷可使局部水肿坏死［10］。
1.3 放疗的护理 贾卫平［16］通过护理保乳术后放疗的乳腺癌患者20例总结出放疗野皮肤护理要点：(1)保持放疗野皮肤清洁干燥，勿曝晒，勿用肥皂涂擦，勿用胶布粘贴。(2)避免局部刺激，内衣要柔软，宽大，吸湿性强。(3)勿搔抓，忌用手剥脱痂皮，以免发生感染。(4)当出现局部瘙痒和红斑时，外涂冰片滑石粉即可，但不能用得太多，以免堵塞毛孔，引发毛囊炎。干性皮炎可局部外涂比亚芬，湿性皮炎多采用暴露疗法，局部用抗炎药物。(5)放疗结束后放射线对人体正常组织及肿瘤细胞的作用还将保留一段时间，如果不注意放疗野皮肤的保护，还会有可能出现放射性皮炎，所以，要继续注意放疗野皮肤的保护。韩凤玉等［17］报道应用金因肽喷射和涂抹湿润烧伤膏暴露疗法预防和治疗82例乳腺癌术后放疗皮肤损伤患者，并采用合理的护理措施，效果显著。
2 乳腺癌患者心理特点、需求与护理
由于人的心理活动是一复杂的过程，其应对疾病的方式受先天遗传和后天环境的影响，因此关于乳腺癌心理护理的方法和其价值大小目前尚未取得统一的认识。总的来说护士在为乳腺癌患者提供心理支持时应考虑以下几个方面。
2.1 疾病的不同阶段患者的心理状态各不相同 有调查显示［18］当得知自己被确诊为乳腺癌时，97%的患者都有焦虑心理，表现有4种担心：对自己生命的担心;担心治疗后体型改变，生存无价值;担心手术后功能障碍，生活不能自理;担心家庭经济、子女抚养、老人照顾、丈夫负担重等。537%的患者表现为怀疑与否认;33.3%的患者出现恐惧;585%出现悲观失望。手术患者:忧虑、恐惧者占97.5%，自卑感增强者占93.3%，介意形体美破坏者占89.3%。认为性吸引减少者占73.3%，需要了解乳腺癌与性关系者占80%，担心出各种症状者占62.6%。需要了解乳腺与性关系者25～40岁多于40～70岁，而关心功能恢复者40～70岁多于25～40岁。放、化疗患者往往表现惧怕心理。因难以忍受化疗副作用而产生放弃化疗念头者有62.5%。进入恢复期，患者在心理上趋于平和，75%患者对于面临出院后如何护理感到茫然。出院后希望能尽快回到工作岗位的患者占57.5%。乳腺癌多次手术患者的心理问题主要有:悲观、失望、依赖、自私、自责自罪倾向，担心多次手术后体型改变，感到生存无价值。这些心理问题严重影响了患者的生存质量。
2.2 患者应付疾病方式的影响因素 心理学对应付方式的理解目前有两种不同的观点：一种认为应付方式是自我的无意识性心理过程，同人格一样，一旦形成便难以改变；另一种观点则认为应付方式是处于不断变化的心理过程，可以随不同环境和不同因素的改变而改变。申永敢［19］等对123例乳腺癌患者做了个性心理因素与应付方式的相关性分析，研究发现乳腺癌患者应付方式与年龄、职业、文化程度、婚姻、婚龄、婚姻质量、病前健康程度、家庭收入、社会关心等因素没有任何相关性，相反与人格相关性很大。认为乳腺癌的心理干预应从人格分析入手。怎样在临床中评价患者不同的人格倾向，并采取适合于患者的心理干预措施将有待于进一步的研究。
2.3 寻求多方面的支持来源为患者提供服务 Kornblith［20］等研究了化疗对153例乳腺癌患者20年后的影响，结果发现15%患者存在创伤后压力失调(PTSD)症状，如易出现恶心、呕吐、烦躁等。说明乳腺癌患者的心理治疗是一个长期的不间断的过程，需要多方面的支持。Davis C［21］等调查评估了544名早期乳腺癌妇女支持需求及来源，结果显示最常被报道的支持来源是医务工作者，包括外科医生、家庭医生、肿瘤专家，仅有极少数患者向受过训练的精神健康专业人员寻求救援。乳腺癌患者普遍存在心理问题的事实与她们主动寻求心理帮助的数量不相符合，需要护士去引导纠正，同时也要求护士加强心理学知识的学习以提高心理护理的水平。Davis C的研究发现团队活动在对妇女和她们家庭的支持中起了一定的作用，大约有1/3的妇女是从乳腺癌康复者那里获得支持，这为护士有必要组织患者参加集体活动和请乳腺癌康复者与患者交流提供了的依据。来自家庭和朋友的良好支持是一种保护性的因素，缺乏支持可能伴随着很差的情感调适。而家庭成员由于亲人的患病承担着较大的心理压力以致出现心理问题，因此应该把对家属的心理支持看成是对乳腺癌患者心理护理内容的一部分去做。随着社会医疗保障体系的不断完善，来自多方面、多渠道对乳腺癌患者的心理支持将会不断增加。
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(编辑：苜 紫)
作者单位： 201600 上海，上海市松江区中心医院护理部