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传统上心血管手术是在全麻体外循环下，经胸骨正中切口，直视下进行手术矫治。随着外科技术不断的改进、手术经验的积累、仪器设备的完善，医师和患者对手术要求不再仅仅局限于对心脏畸形的矫治，切口美容的要求也越来越高。近年开展的右侧开胸和胸骨下段入路等小切口、微创心脏直视手术，满足了部分医师和患者的要求。我院2001年开展右侧胸小切口体外循环心内直视手术23例，现将术中护理配合总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例患者，男7例，女16例，年龄4～37岁，体重15～63kg。其中房间隔缺损6例，室间隔缺损8例，二尖瓣置换术8例，心内膜垫缺损1例。
1.2 治疗结果 23例患者术前诊断明确无一例因漏诊而更改术式，且术后伤口愈合好，无感染，无合并症，全部康复满意出院。右外侧切口与正中切口优缺点比较，见表1。
表1 右外侧切口与正中切口优缺点比较（略）
2 护理配合
2.1 术前访视 术前一日到病房对患者进行访视，查阅病历，看术前诊断是否明确，与患者交流询问病情，安慰患者。
2.2 器械准备 除心脏手术所需的常规器械外，应根据患者年龄和体重，准备相应大小的长镊子、长针持、长电刀头、单爪开胸器、直角插管、大缝合针、闭肋器和特殊体位垫等。
2.3 麻醉配合 入室后进行各种穿刺，诱导麻醉后气管插管，颈内静脉穿刺，对各通路要妥善固定，特别注意体位变动后各种管路勿打折和脱出。
2.4 摆放体位 右侧切口的体位摆放比较困难，先将患者向左侧卧位，在胸部腋下将体位垫放于变温毯下，使胸部垫高，有助于显露手术视野，便于术者操作。体位垫的两侧各垫一长形垫，使患者固定其中不晃动，臀部放一固定架，固定架与患者身体之间放一软方垫保护。上侧腿屈膝，膝下垫一大方枕，下侧腿略屈曲，用约束带固定，两臂前伸、屈曲放于头侧，用包布将两臂包好，避免与金属接触［1］。同时，保护好气管插管，勿打折。将电刀负极板贴于大腿肌肉丰富部位。体位摆好后再次检查各种管路，输液管路是否通畅；动脉波形是否正常；SpO2是否准确；气管插管是否打折、尿管、肛管是否脱出，全部检查妥当后消毒、铺单，手术开始。摆放体位时应注意避免骨关节等隆突处和重要神经如尺神经等长期受压。
2.5 术中特殊配合 右侧小切口是从右侧第3肋间切皮至肌肉，长电刀头止血。用两个深层单爪牵开器十字牵开，使手术野充分显露，用长针持夹三针7×17牵引线将心包悬吊，蚊式钳夹住固定在手术单上，右肺用一湿长纱布挡住，将肺保护好，然后缝主动脉荷包、插管［2］。由于右侧切口术野深，暴露差，操作难度较大，应密切观察术者的操作。主动脉插管时备好长扁桃用于钳夹动脉插管前端，上腔插管方法同正中开胸。下腔插管通常经肋骨下缘的皮肤切口插入，应准备皮肤消毒用品，如酒精纱布等。该方法有利于下腔插管的固定和术野暴露，术后可经此切口放入胸腔引流管。体外循环建立后，进行各种心内操作。在手术过程中由于术野很深，器械护士看不到术野，手术配合难度较大，应选派经验丰富、熟悉心脏手术和术者习惯的器械护士，做好术中配合准确无误。因胸腔和心包腔均开放且术野深，手术结束后应特别注意各类手术用品的清点，如纱布、纱垫、缝针，准确无误后再开始关胸。在搬动、运送过程中还要特别注意各种管路的通畅使患者安全地返回ICU。
2.6 特殊情况 手术中有时会出现误诊、漏诊，如右侧切口不能满足手术要求，需改为正中切口。这种情况下要缝闭右侧切口，重新摆放正中体位再行手术，应做好相应的准备。
3 小结
该术式与正中切口相比简化了开关胸过程，保留了患者再次心脏手术时胸部正中入路，对体位和手术器械有特殊要求。要求器械护士经验丰富、熟悉心脏手术和术者习惯。此种手术比较适合年轻女性、病种单一、诊断明确的患者。右侧切口长度明显缩短且切口位于腋下，不影响患者美观，可明显减轻术后患者心理压力，特别是年轻女性患者。
【参考文献】
1 朱晓东.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990，212.
2 顾恺时.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985，233.
(编辑：建 伟)
作者单位： 100016 北京，清华大学第一附属医院心脏中心