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【摘要】 目的 腹腔镜手术替代剖腹手术已显示出微创手术诸多优点，为了使护理工作更适应微创手术的特殊要求，我们对125例腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)进行了临床观察和腹腔镜的专科护理。方法 术前护理人员专业知识的准备，对患者的心理护理、生理准备；术中护士对特殊器械、仪器的准确使用及与医生的密切配合；术后严密观察患者生命体征和腹腔镜手术特殊护理。结果 腹腔镜术后最高体温及37.5℃以上体温持续时间均低于剖腹组 (P<0.05)；肛门排气时间早于剖腹组 (P<0.05)；住院时间短于剖腹组 (P<0.01)。结论 随着微创手术的不断进展，要求护士在护理工作中不断探索与实践，而完善高质量的护理也是手术成功的关键。
【关键词】 腹腔镜手术；筋膜内子宫切除术；临床护理；探讨
随着腹腔镜器械和技术的不断改进与提高，用腹腔镜手术替代剖腹手术已成为可能，并显示出微创手术诸多优点。腹腔镜手术是集临床诊断、治疗于一体的先进技术［1］。2002年5～12月我院妇产科共进行腹腔镜筋膜内子宫切除术(classic intrafascial supracervical hysterectomy，CISH) 125例。为更好地配合这一先进技术的开展，我们对 CISH的临床护理进行了探讨，现将我们的临床体验介绍如下。
1 临床资料
腹腔镜组手术共125例，其中患子宫肌瘤 91例（72.8%），子宫肌腺症26例 (20.8%),卵巢巧克力囊肿5例(4.0%)，功能性子宫出血 3例(2.4%)。患者年龄 35～55岁，平均 （43.6±4.0）岁。麻醉方式：用气管插管全
身复合麻醉 92例(73.6%)，用连续硬膜外麻醉 33例(26.4%)；手术时间为 70～230 min,平均（102.1± 28.9）min。
剖腹组手术共64例，其中患子宫肌瘤42例（65.6%），子宫肌腺症14例（21.9%），卵巢巧克力囊肿6例（9.4%），功能性子宫出血2例（3.1%）。患者年龄38～58岁，平均（44.3±4.0）岁。麻醉方式：用气管插管全身复合麻醉2例（3.1%），用连续硬膜外麻醉62例（96.9%）；手术时间为90～240min，平均（132.3±32.4）min。
2 结果
本组125例腹腔镜筋膜内子宫切除手术均成功，无一例发生严重并发症。术后患者体温情况、肛门排气时间、住院天数，与剖腹子宫切除术相对照有明显差异，见表1。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 护理人员专业知识的准备 护士要具备较完整的腹腔镜手术的理论知识，全面了解腹腔镜手术的麻醉方法及手术过程，尤其注重术前准备技能和术后并发症的观察。制订护理计划，对症施护，减少并发症的发生，缩短术后恢复期。
3.1.2 患者心理准备 妇科腹腔镜手术作为一项新技术尚未被患者所了解，护士应以诚恳、热情、耐心的态度向患者及家属介绍腹腔镜术具有的多种优点、手术的目的和意义，责任护士根据患者具体情况用询问交谈法、观察法对患者存在的心理健康问题进行评估，制定护理措施，对患者进行阶段性健康知识宣教，包括术前指导，术中、术后注意事项，并利用工休座谈会进行宣教，也可让患相同疾病的患者谈治疗的经过和感受，消除患者的顾虑，使患者有充分的心理准备和处于接受治疗的最佳状态。
表1 两组患者术后体温情况、肛门排气时间、住院时间比较 （略）
3.1.3 患者生理准备 （1）术前维护患者较好的生理状态，使其能平稳度过手术过程。术前认真进行辅助检查和实验室检查，患者如有心、肺等器质性疾病或患有贫血，应先治疗和纠正贫血，综合分析整理收集的资料，提出护理上可能发生的问题，制订准确、详尽的护理计划，对患者实施整体护理，使患者以较好的生理状态接受手术。(2)阴道准备：手术避开月经期，手术当日晨阴道冲洗1次，术前安放留置导尿管并固定好。(3)肠道准备：术前日晚餐进少量清淡饮食，晚 8时禁食、水，并用肥皂水灌肠。手术当日晨再肥皂水灌肠 1次。(4)手术区皮肤准备：范围：自剑突向下至双大腿内侧上1/3处，两旁至腋中线。注意脐孔清洁。(5)术前嘱患者勿涂口红、指甲油，便于术中正确观察患者面色、唇色和准确监测血氧饱和度。做好备血、药物过敏试验。术前晚口服安定5mg，进手术室前30min安定10mg肌注，阿托品0.5mg肌注。
3.2 术中配合
3.2.1 主要设备 三镜片腹腔镜摄像系统、气腹机、单双极高频电凝系统、粉碎机、腹腔冲洗吸引器、宫颈旋切刀等器械。做好整个手术仪器系统的安置、连接。腹腔镜手术关键是气腹问题，只有充分气腹才能在穿刺时不伤及内脏及大血管，因此护士要认真检测CO2储罐容量显示器,腹腔内压力设定标准为 15mmHg；设定气体流量标准为 8 mmHg/min，并准确调节好电刀、电凝的功率，以免损伤患者组织。
3.2.2 手术体位 根据不同手术要求摆放体位，大多采用头低臀高 20℃～ 30℃、膀胱截石位（患者臀部须移至手术床缘，双肩用肩托固定以防下滑，同时避免腘窝直接紧贴搁脚架上，防止损伤腘窝神经和引起下肢静脉血栓）。术中按需要随时协助调整体位。
3.2.3 术中心理护理 患者入室时是心理上最紧张的时刻。这时护士应热情接待，和患者亲切交谈，并作自我介绍，同时核对患者姓名、性别、床号、手术名称等；患者入室后至麻醉结束前，护士应守护在其身边，安抚患者，密切观察手术中患者的一切变化。
3.3 术后护理
3.3.1 全麻手术后护理 全麻未完全清醒者去枕平卧,头偏向一侧,禁食、水。术中由于全麻气管插管，术后有63例 (50.4%)患者咽喉部有不同程度的不适，轻者感喉部干燥，重者喉部疼痛，伴痰多、声音嘶哑，患者如无恶心、呕吐，可嘱患者多饮水，保持喉部湿润。疼痛患者可口服碘含片，每天6次，每次1片，达到清凉、消炎、止痛作用，超声雾化吸入，每天2次(NS 40ml +庆大霉素8万u+地塞米松5mg)，治疗 2～3天症状基本缓解。
3.3.2 密切观察生命体征 术后对患者进行24h心电监测：血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每 6h测体温一次，以及注意有无上呼吸道感染等。
3.3.3 各种引流管护理 放置腹腔引流管和置导尿管者要保持引流管通畅，密切观察引流液色、质、量并正确记录，如发现引流液有异常，呈鲜红色，要立即通知医生，及时处理。导尿管术后 24h拔除。
3.3.4 腹腔镜 CISH患者术后穿刺孔和宫颈残端出血的观察 护士要仔细查看脐孔和耻上三点处，观察阴道出血量及颜色，如出血量多、色鲜红，应及时汇报医生，给予及时的处理。
3.3.5 腹胀及肩背酸胀观察 充气式腹腔镜子宫切除术由于术中CO2气腹作用与手术体位等原因，本组有 39例患者术后第2天出现不同程度的肋间痛及肩背酸胀。护士向患者解释原因，嘱患者改变体位，取舒适卧位，多翻身，鼓励早活动，遵医嘱NS 500ml+ 10%KCl 30ml +地塞米松 5mg静脉滴注，一般2天后可减轻症状。
4 讨论
腹腔镜手术的大量开展，极大地减少了患者的剖腹手术之苦。由于新器械、新技术的应用，在一定程度上缩短了手术时间；本组 CISH者术后恢复快，患者最高体温及37.5℃以上体温持续时间均低于剖腹手术；术后肛门排气时间和住院时间均优于剖腹手术。总之，腹腔镜手术较剖腹手术损伤小、痛苦少、术后并发症少、恢复快并术后生活质量高等优点［2］，显示出腹腔镜微创手术的优势，为广大患者和医护人员所接受。
随着微创手术的不断进展，要求临床护士在护理工作中不断探索和实践，不断积累经验，完善腹腔镜的临床护理，以适应医学科学的不断发展，而完善高质量的护理也是手术成功的关键。
【参考文献】
1 周红，陈永卫.腹腔镜行先天性巨结肠根治术患儿的护理.中华护理杂志,2001,36(8):595.
2 ［德］K.塞姆(著)，冯缵冲，陈俊康(译).妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社,1991，55.
作者单位： 200090 上海，上海市杨浦区中心医院妇产科手术室
(编辑：晓 青)