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【摘要】 本文汇集1991~2004年有关胸腔闭式引流治疗的临床改良及相关护理对策的国内文献资料进行综合分析，认为在传统胸膜腔病理生理理论的基础上进行的胸膜腔有创性治疗的改良已收到了临床治疗的实效，其相应的护理对策亦有了新的进展，尤其心理护理的临床应用对胸腔闭式引流的治疗有着积极的意义。纵观胸腔闭式引流的改良趋向以引流用管趋细，操作以小切口或直接穿刺置管以减少组织创伤为其优点。然而，由于引流管径的变细，导致了引流阻力的加大，是否有延迟胸膜腔病变愈合时间之嫌，亦需探讨。有关护理对策的趋向，在传统的护理基础上，更加人性化和专业化。人性化管理中，强调心理护理的意义和作用。在专业化护理中强调综合管理，而非单项护理技术的突破。
【关键词】 胸腔闭式引流；改良现状；护理对策
胸腔闭式引流术目的在于使气、液、血、脓等病理成分自胸膜腔内排出，恢复胸膜腔的密闭性并重建胸膜腔的正常负压，使肺复张，稳定纵隔，防止因纵隔过度移动及摆动造成循环系统障碍，甚至胸膜肺、休克发生［1］。在此经典理论的指导下，围绕胸腔闭式引流的传统治疗术式，临床上不断有新的改良及进展。国内近年在对传统胸腔闭式引流治疗的改良中做了有益的尝试，总结了不同的经验。针对胸腔闭式引流的改良，从护理学角度亦相应进行了不同护理对策的改进，并在临床实践中获得了良好的护理效果。现就国内1991~2004年胸腔闭式引流改良的现状和护理对策汇总如下。
1 胸腔闭式引流管材的改良
相对于传统胸腔闭式引流，现有改良的趋向是引流管变细，以使胸壁因放置引流管所造成的痛苦刺激得以减轻。
1.1 双腔气囊导尿管 双腔气囊导尿管［2］多用于气胸的引流，其质地较柔软，进入胸膜腔内长度固定，导尿管顶端圆钝光滑，加气囊衬托，使肺复张后不易刺破脏层胸膜及肺脏。另气囊导尿管有一定支撑力和弹性，不易弯折，能保持引流通畅。
1.2 膀胱穿刺造瘘管 膀胱穿刺造瘘管［3］可用于气胸及液气胸引流，置管方式与传统方法相近。其优点为损伤小，安全效果好，液气体排清率可高达100％，管腔通畅度无阻，可控性强，引流彻底，插管深浅度易掌握。
1.3 中心静脉导管 中心静脉导管［4］管径细，置管无须手术切开，组织创伤轻微为其优点之一。可长期使用，不易引起感染，此管柔软有弹性，用创可贴或敷料固定，不易脱出，不引起瘙痒，引流前无侧孔，不易引起皮下气肿。
1.4 SIMS PORTEX引流管 SIMS PORTEX引流管［5］可用于胸腔积液引流。此管是硅胶制品，柔韧度好，病人不适感轻，置管时间较普通引流管疗程短，并能配合多次胸腔注射。
1.5 输液管胸腔引流 输液管［6］引流系将一次性输液器从莫菲滴管狭窄处剪断，保留下段，断端插入除去瓶塞的生理盐水瓶底，用4条细胶布将输液管呈“井”字形固定于瓶口处。除去头皮针更换上12~18号一次性注射器针头，皮肤消毒后，垂直刺入病人患侧锁骨中线第二肋间隙，见有气泡溢出，即可用2条宽胶布横交叉、纵交叉呈“十”字形将针头固定于胸壁上［6］。此法取材方便，操作简单，疗效尚好，但仅宜做应急处理。
1.6 ARROW导管 ARROW导管［7］可用于胸腔积液引流，亦可作为胸膜腔内注药用。其优点在于ARROW单腔导管管径细，可塑性好，管壁有一定弹性，加之置管操作简单，固定牢靠，不易发生导管滑脱，创伤和痛苦小，对活动影响小。
2 操作方法及引流部位的改良
2.1 用开边针穿刺 用开边针穿刺［8］法系根据胸片和体格检查选定穿刺点，在无菌操作下将皮肤划一约0.5cm小口。将一次性使用的一体式胸腔闭式引流管进胸端嵌入开边针内，由开边针带导管从切口处导入胸腔。此法疗效好，操作简便易行，导管固定不需缝合，局部疼痛少，伤口不易感染。
2.2 腋下置管胸腔闭式引流 腋下置管［9］可用于气胸、液气胸引流。此法优点在于与传统的锁骨中线第2肋间置管比较组织创伤小，除经过皮肤皮下组织外，不必经过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋间肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，病人心理负担轻，引流效果满意。
3 经胸管注药治疗
此为胸腔闭式引流的变通应用。在创伤性气胸、自发性气胸及癌性胸液的治疗中已被较普及采用［10］。如胸腔套管插管法闭式引流［11］采用套管材料做胸腔闭式引流管，即在胸腔闭式引流的同时，利用套管内的注药管进行向胸膜腔内注药（如顺铂），达到治疗恶性胸腔积液的目的。运用此法，在引流胸腔积液消失或近消失时向胸腔内注入化疗药，在最大限度地杀死胸膜上的癌细胞的同时控制恶性胸液的产生，使脏、壁两层胸膜产生粘连、闭锁，达到治疗目的。
4 胸腔闭式引流的护理对策问题
由于胸腔闭式引流的医疗用材和操作上的改进，使护理面临着更多更细致的问题，人们观念的改变，舒适度要求的提高，使护理学也必须跟随医疗的发展而变革。
4.1 提高对改良胸腔闭式引流的护理认识 国内目前胸腔闭式引流的改良趋向是以创伤小、引流管径细、管质软，以增加病人的舒适、减少创伤及痛苦。但伴随引流管径的变细，引流不畅的问题随之增加。因而，对引流胸管的管理较之传统粗管就更为仔细［12］。不可因管径细、创伤小而轻视了护理力度。同时，因舒适度增加，患者的活动量亦随之增加。因患者活动度增加而带来的有利于机体康复的有效因素相应地增加了，但脱管、折管等情况也相继增多了。在改良传统胸腔闭式引流的过程中，要提高对每一种改良方法的了解和掌握，把握规律，不得掉以轻心。
4.2 心理护理 向病人详细讲解有关闭式引流的知识［13］，使之了解此治疗方式的重要性、必要性、可行性及危险性，使之提高对治疗的依从性，消除其恐惧心理，使患者对胸腔闭式引流（ 胸膜腔内注药）治疗较积极地接受。对焦虑过度的患者予适当的镇静剂，亦是心理调治和胸腔闭式引流术前的一个重要部分。全面了解患者的生理和心理状况，询问疾病给患者的生理和心理所致的不适，应用暗示、诱导等方法做好针对性的心理护理是必不可少的。
4.3 引流管道的护理 胸腔闭式引流术的成败与术后护理有很重要的关系［14］。要求做到维持引流系统密闭，保持引流管通畅，力求三勤，即“勤挤捏、勤观察、勤检查” ［15］，避免引流管因阻塞、扭曲、受压、折叠、脱出等原因造成引流不畅。手术后应每30～60min挤压引流管一次，防止管口被血块堵塞，以保证有效引流。
4.3.1 穿刺置管的护理 一般穿刺置管多无皮肤切口，仅用经皮肤穿刺法即可逐步完成置管。此类引流管，管径纤细常在2～3mm，其入胸腔端多为直管入胸，而无蕈状膨起或气囊阻隔，又因此材质多为硅胶，对组织刺激小，加之管壁光滑细软，因此，妥善固定，防滑脱［16］是首要问题。对此，以皮肤缝线固定为佳，并加以引流胸管固定标记［17］（或结扎线，或染色标记）则更好。以能及时发现引流管是否自胸腔内向外滑脱，并便于分析胸管堵塞之确切原因。另外，由于管子细软，挤压之机会相对增多，尤其在加用胸带包扎固定时，更应注意保护。再次，进入胸管与引流瓶（或引流袋）之间的延长管之衔接要匹配。如出现变径现象，更需有适配之变径接管，顺畅连接，以防挤、漏、松、脱等现象发生。
4.3.2 切开置管的护理 目前，胸腔闭式引流的改良用管中，如气囊导尿管，因其引流管入胸腔端有蕈状膨大，可增加防脱管之安全性。但若气囊意外破裂，亦会因此类管道入胸管短，而增加引流不畅之机会。其皮肤缝合固定亦很重要。此类引流管多用于气、血胸引流。由于其管腔较传统胸管为细，因此，要适量增加胸管挤压次数，以防引流不畅。其与延长管的连接，亦需严密牢靠。
4.4 引流瓶（袋）的护理 由于引流管的趋细化，伴随而生的引流物亦有改变，如生理盐水瓶［18］等因其体积小、重量轻、便于携带和移动，更因其取材方便而变得实用。但引流袋对胸膜腔压力的动态观察不如引流瓶更准确。而生理盐水瓶的使用更强调引流管与引流瓶的固定和水封瓶的标记。引流瓶液面低于胸部60～80cm。
4.5 胸腔引流物的观察 胸膜腔闭式引流术后应密切观察引流物的量、色、性质，预防并发症的发生。观察水封瓶内液面波动情况是引流护理不可忽视的重要内容之一。引流管水柱平静呼吸时波动3~5cm，深呼吸时波动可达10cm。术后早期波动幅度很小或无波动提示，引流管阻塞应及时查找原因。
4.5.1 引流管内气体排出的观察 胸腔闭式引流术后，如有气体排出，须观察引流瓶内气泡溢出的程度。如有中小气泡溢出，提示肺脏层胸膜有破裂。破裂口不大，通常经24~48h引流可望排气停止。如有大气泡溢出，提示脏层胸膜破裂口较大，或肺有较严重裂伤。排气停止，如引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。
4.5.2 引流管内液体排出的观察 胸膜腔内引流出的液性物质,可分为血液、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。其观察指标为量、色、性质。引流早期，如引流管内有少量新鲜血液，可为经胸壁置管时胸壁创伤所致。如血色鲜红或暗红，性质较黏稠，易凝血，持续3h未见减少，提示胸腔内有活动性出血，应及早报告医生，做好备血和开胸准备［19］。炎性渗液多为淡黄色澄明液。脓液浑浊不难辨认，如兼有臭味，可能系大肠杆菌感染。乳糜液为乳白色，其量常>1000ml/d；恶性肿瘤所致的胸腔积液多为暗红色或褐色，通常不合并感染。
4.6 胸腔闭式引流体位护理及皮肤护理 引流术后，如果血压平稳，无其他半卧位禁忌证，均采取床头抬高30°～45°半卧位［15，20］，以利呼吸及胸腔引流［21］。应注意在维持半卧位的原则下，床头抬高的角度不要求一成不变，可在30°～45°间不定时变换，以缓解长时间体位固定带来的疲劳。对担心引流管滑脱而怕翻身的病人，应鼓励并协助病人变换体位［22］。同时，对有背、臀部等身体受压部位间断给予皮肤按摩，以防褥疮发生。
4.7 胸腔闭式引流术后的呼吸功能恢复指导及护理 无论因创伤、炎症，甚至癌肿等原因，行胸腔闭式引流术后，由于原发疾病的痛苦加引流术的创伤所带来的胸痛不适，对患者的呼吸功能会带来一定影响，因之，患者呼吸功能的恢复，须予以科学指导。
4.7.1 呼吸道的清洁 由于创伤、炎症、肿瘤等因素致呼吸道分泌物增加及排出障碍，呼吸功能的恢复首先有赖于呼吸道的通畅。因此，指导病人深呼吸、咳痰，协助自动咳痰有困难的病人咳嗽排痰，必要时扶其坐起拍背。痰液黏稠时，给予雾化吸入稀释痰液。对于胸部疼痛不明显时，指导患者吹气球锻炼肺功能［15］，促进气血排出，恢复肺膨胀，消除胸内死腔。拍背时不宜用力过大，尤其有肋骨骨折病人，防止骨折端再次刺破胸膜及肺组织。拍背时宜用五指并拢，掌指关节屈曲呈120°，以指腹及大小鱼际着落，腕关节用力地叩拍，由上而下，由边缘到中央，有节律地拍，以防坠积性肺炎［15］。对耐受力差的病人因疼痛不愿咳嗽，要耐心讲解咳痰的重要性，必要时先给止痛剂后再进行拍背排痰［21］。在病情允许的条件下，鼓励病人咳嗽和深呼吸以助排痰［23］。在清洁呼吸道的过程中，雾化吸入是有力措施，尤其在痰黏稠不易咳出时，用生理盐水加庆大霉素和α-糜蛋白酶配制的雾化液，亦减轻气管黏膜充血，解除支气管痉挛，使痰液稀薄，消除呼吸道炎症作用。
4.7.2 镇痛指导及镇痛剂应用 由于情绪、病情及引流置管的方法不同及患者的痛阈不同，引流术后的胸痛会不同程度地出现并影响着胸腔闭式引流术后的康复。胸部伤情、病情及引流管刺激所产生的疼痛而引发的胸部肌肉紧张、胸部运动受限，致呼吸道开放受限，呼吸道内分泌物堆积，可构成恶性循环。因此，解除疼痛的问题十分重要，要主动给病人讲解有关闭式引流的知识,使之了解置管的重要性，以期缓解病人因此而致的精神压力所产生的紧张精神。同时，妥善的胸带固定，主动而有效的咳嗽排痰，清除呼吸道内分泌物，是有利的措施。术后有效镇痛，可抑制机体应激反应，利于病情稳定［21］。病人在咳嗽排痰时，轻按并固定引流管，防止因引流管摆动而引起疼痛。镇痛剂的适时应用，对咳嗽、排痰、清洁呼吸道、改善肺通气量促进肺呼吸功能的恢复有着积极意义。
4.8 拔管护理 拔管前嘱病人深吸气，然后屏气拔管，立即用油纱布覆盖挤压插管处伤口，并结扎插管伤口缝线（如有预置缝线时），以防气体进入胸膜腔。拔管后，观察患者有无呼吸困难、气促、皮下气肿［24］等情况，观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液等。
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作者单位： 100054 北京，北京市博仁医院
(编辑：乔 晓)