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【摘要】 本文对294例冠心病患者分别行保守（65例）、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）（198例）和经皮冠状动脉腔内旋磨术（CRA）(31例)治疗并随访3年。发现CRA和PTCA对A型和BⅠ型冠状动脉病变有较高的成功率，较低的并发症，二者效果相似，CRA对复杂冠脉病变如C型和BⅡ型、严重钙化的、较长的、完全闭塞的、偏心的严重冠状动脉病变有特别好的疗效和较高的成功率，且并发症少，再狭窄率低明显优于PTCA。其中术前、术中和术后的护理配合及监护是提高成功率的关键。
【关键词】 冠状动脉疾病；旋磨术；护理
随着经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的应用，冠心病的介入治疗取得巨大发展，但对于严重纤维化或钙化性冠状动脉病变不能行PTCA术者，采用经皮冠状动脉腔内旋磨术(CRA)取得了较好效果。该技术主要通过旋磨钻头导管，高速研磨冠状动脉粥样硬化斑块，使血管腔扩大，消除狭窄病变，达到治疗目的［1］。随着介入新方法的应用，护理配合也显得非常重要。本文目的在于探讨CRA治疗复杂冠状动脉病变的护理配合要点，以期提高成功率，减少并发症，改善患者预后。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组包括294例住院患者，男206例，女88例，年龄38~75岁，平均（53±21）岁，随机分为保守治疗组（65例）、PTCA治疗组（198例）和CRA治疗组（31例），3组的年龄、性别及冠心病易患因素相似。
1.2 手术方法 用Seldinger法穿刺右侧股动脉，先行冠状动脉造影，然后选择冠状动脉造影显示病变清楚的体位，经血管鞘插入导引导管（检测旋磨装置，将旋磨机与高压氮气筒及控制器相连接，并调整气体压力），将A型或C型旋磨导引钢丝沿引导管插过冠状动脉狭窄处并到达血管的远端，将旋磨导管沿导引钢丝缓慢插至狭窄近端（此时一般用低速转动旋磨头），然后将旋磨机马达开至高速以17万~20万r/min旋转，当旋磨头通过狭窄部位后再退回病变近端再次旋磨，直至造影结果满意。
2 术前准备
2.1 常规准备 术前1日为患者会阴部备皮，做碘过敏试验、测体重、血压，训练患者床上解大小便，术前晚给镇静剂口服。术前1周做三大常规、肝肾功能、血糖、乙肝五项，检查出凝血时间、凝血酶原时间、血型等实验室检查。术前4~6h禁饮食并排空膀胱，以防术中呕吐误吸。
2.2 药物准备 术前3天给患者口服低克力得0.25g每日1次，阿司匹林0.3g每日1次，以抗血小板凝集［2］，术前30min给安定10mg、非那根25mg肌注。
2.3 仪器及导管的准备 检查生理记录仪、旋磨仪、氧气、除颤器、吸引器、测压导管、换能器、起搏器等设备，使之处于备用状态，并备好各类抢救药品及各种类型的导管。
2.4 心理护理 向患者介绍手术目的、大致过程及手术的安全性，以及可能出现的并发症，使患者情绪稳定，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，充分发挥其主观能动性，积极配合治疗，避免不良情绪致体内交感神经、副交感神经兴奋诱发心律失常、心力衰竭等并发症。
3 术中配合
（1）协助患者平卧于X线诊断床上，连接心电监护、血压监测、备好造影剂、生理盐水肝素溶液（每500ml生理盐水中加肝素25~50mg）、生理盐水硝酸甘油液等。（2）建立静脉通道以备用药。（3）记录压力曲线及心电图并严密观察病情变化。（4）手术开始后先行冠状动脉造影，当注入造影剂后立即让患者连续用力咳嗽，使胸腔内压力增大，以加速冠状动脉内造影剂的排空。（5）手术过程中密切观察患者反应以及血压、心律、心率的变化，尤其在旋磨过程中可能发生血管痉挛或旋磨的粉末小碎块阻塞血管，引起血管闭塞的发生，患者会有胸闷、胸痛情况，应密切注意心电图上ST-T段变化及患者症状，发现异常及时提醒医生给予处理。（6）持续监护心电和血压，密切观察心电图和血压的改变，在造影及扩张时，由于导管的机械刺激或导管嵌顿加上造影剂对心肌的抑制作用，会加重心肌缺血，诱发室早、室速、室颤或梗死、传导阻滞等严重心律失常，故应准确及时向术者报告示波情况，以便及时采取相应措施。
4 术后护理
4.1 常规监测 术后持续心电血压监测48h，观察患者神志、视力、心律、心率、体温、血压、呼吸及心电图缺血性变化［3］，以便及时发现心律失常及时处理。
4.2 术肢护理 拔出鞘管后穿刺点沙袋压迫6~8h，严密观察穿刺部位有无渗血，足背动脉搏动情况，肢端皮肤温度与颜色，预防发生血栓，不能屈曲术肢或侧卧，平卧至少6h，以免穿刺部位出血。
4.3 用药护理 为预防术后并发症的发生，患者手术结束回病房后需以肝素钠700u/h的速度，微量泵静脉维持24h，护士应严格掌握剂量和速度，监测PT,注意视网膜及伤口有无出血，同时需口服抗血小板凝集药物阿司匹林、抵克力得以及钙离子拮抗剂等药物，为预防感染术后应用抗生素3天。
4.4 防止出现拔管综合征 有些患者在拔管时心理过分紧张，加上拔管时的疼痛反射引起迷走神经兴奋，而出现心率减慢、血压下降、恶心呕吐、出冷汗甚至低血压休克［4］，所以拔管前应给患者心理安慰，拔管时分散患者注意力，伤口局部追加麻醉药，按压伤口的力度不要太大，以触摸到足背动脉的搏动为准，同时备好阿托品。
4.5 并发症的观察 若患者术后出现持续心绞痛，用扩张血管药物无效，心电图出现缺血征象或出现心脏压塞征象时，应立即行冠状动脉搭桥术或冷激光成形术。
总之，术中及术后监护是影响成功率的关键，应当引起高度重视。
【参考文献】
1 高东升,董殿阶.临床心血管疾病.济南：山东科学技术出版社，2000，315.
2 金建美.经皮冠状动脉腔内旋磨术的护理.护士进修杂志，2001，16（1）：75.
3 杨玉芳.新编护理学.济南：济南出版社，2002，313.
4 沈卫峰.心血管疾病新理论新技术.北京:人民军医出版社，2005，545.
作者单位： 250014 山东济南，山东省千佛山医院
(编辑：夏 琳)