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吻合口瘘是食管癌术后较常见也是最严重的并发症。及时发现与妥善处理有助于加速吻合口的愈合，促进患者康复，降低死亡率。我院自2001年5月～2005年5月共收治了260例食管癌患者，其中并发吻合口瘘23例，现将临床护理的有关问题总结如下。
1 临床资料
本组共23例，男13例，女10例；年龄最小55岁，最大73岁，60岁以上20例。颈部吻合口瘘11例，胸部吻合口瘘12例。吻合口瘘发生时间：术后3～4天6例，术后6～8天15例，8天以上2例。治疗方法与结果：全部均保守治疗。瘘口愈合时间：＜15天20例，＞50天3例。
2 吻合口瘘的诱发因素
2.1 缝合技术不佳 吻合口张力太大，吻合不严密或血运被破坏，直接影响吻合口的愈合。现在手术一般采用吻合器和闭合器，明显降低了吻合口瘘的发生率。
2.2 机体缺血缺氧 全麻后吸痰不彻底造成呼吸道不通畅，切口疼痛，患者喜取半卧位，或胃已拉入胸腔内使肺受压迫，患者术后常有不同程度的呼吸困难、呼吸浅促。术中出血较多，组织灌流量不足，心率快，血压偏低。我们观察到术后第1～2天心率快，呼吸浅促的患者，较易发生吻合口瘘。
2.3 吻合口位置 患者术后6h一般采取半卧位，吻合口位置越高，受的牵引作用越大，在组织炎症反应阶段，吻合口处黏膜水肿，组织脆弱，由于吻合口两端受到较大的牵拉，而使吻合口裂开。胃肠减压管引流不畅，渗液、渗血积聚于胃内，使胃肠急性扩张，使吻合口撕裂。
2.4 十二指肠营养管使用不当 营养液输入太多太快，造成肠内积聚反流，同时大量的营养液的重力作用向下牵拉，也增加了吻合口的张力，影响吻合口的愈合。
2.5 其他因素 患者年龄越大，营养状况越差，合并有感染、慢性疾病，影响术后组织愈合过程。本组260例患者中，60岁以上发生吻合口瘘的概率为12%，60岁以下为4%，统计学上有明显差异。23例吻合口瘘患者中，5例合并有糖尿病，6例合并有低蛋白血症，3例患有老慢支。
3 临床观察
3.1 引流 （1）食管癌术后胸腔闭式引流量应逐渐减少，一般于术后48～72h后，每24h内引流量少于80ml，胸片提示肺扩张良好即可拔管；如果术后引流量高居不减或引流量突然增多，颜色混浊，含有脓性物质，则有发生吻合口瘘的可能。(2)食管癌术后6～12h从胃肠减压管可能引出少量的血性液体，术后第1个24h引流量约100～200ml，术后第2个24h约300ml左右；如果引出大量鲜血或血性液体，也有可能发生吻合口瘘。
3.2 体温 术后体温正常，5～7天后体温有升高趋势或术后体温持续不退。
3.3 颈部吻合口 周围可见皮下气肿、红肿、渗液、渗血较多，胸部剧痛或呼吸困难、心率快。
3.4 血常规检查白细胞及中性粒细胞升高 出现上述情况，应考虑到吻合口瘘发生的可能。吻合口瘘一般在术后6～8天发生，患者开始进食，食管内压力增加，此时，原已存在的吻合口薄弱点则表现出明显的临床症状。
4 避免吻合口瘘发生的护理体会
4.1 心理护理 食管癌术后创伤比较大，术后疼痛、卧位不适、禁食等给患者带来痛苦和不适。我们要做好整体护理，介绍手术的安全性、必要性和治疗成功的病例，使患者处于接受治疗的良好心理状态。
4.2 生命体征监测 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并注意与术前进行对比。在术后3天内，体温可能在37.5℃～38.5℃之间波动，俗称术后热，一般无需特殊处理；如果术后体温在39℃以上且居高不退，应及时报告医生处理并做好记录。注意调节好输液量和输液速度。输液太多太快易加重心肺负担，引起心率加快，太慢则完不成当天的输液量，易致血容量不足，且影响患者的休息。
4.3 咳嗽排痰与给氧 术后1～2天内持续鼻塞给氧，确保血氧饱和度在90%以上。充分的氧气供应，可以保障组织代谢的正常需要，利于吻合口的愈合。患者麻醉清醒后要定时协助患者咳嗽咳痰，以促进肺复张，保证良好的通气效果；由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，所以我们要耐心说服患者，并配合必要的镇痛、化痰药物。
4.4 引流管的护理 食管癌术后常规置胸腔闭式引流管、胃肠减压管、十二指肠营养管和导尿管。首先要妥善地固定各引流管，保持引流装置通畅，其中十二指肠营养管术后当天是关闭的。吻合口瘘发生后，瘘出物及时排出是吻合口瘘愈合的关键，因此保持通畅有效的引流是护理工作的重点。造成引流不畅的原因有引流管受压、扭曲、漏气、引流物的堵塞。胸腔引流瓶一般置于胸部水平以下40～60cm,每2h左右挤压1次。胃畅减压管也需用注射器定时抽吸以防堵塞。其次准确记录引流量及性状，如果引出大量鲜血或血性液体，应降低吸引力；如引流不畅，应设法以少量生理盐水冲洗胃肠减压管，并应报告医师处理，以免因胃膨胀加压于吻合口缝线，使其松动撕裂。食管组织较脆，无浆膜层，吻合口都有不同程度的张力，故胃肠减压管持续到术后4～5天，引流液变成黄绿色或绿色才能拔除。本组23例吻合口瘘患者，1例是术后当天夜里自行拔除胸部引流管，3例是术后第2天夜里自行拔除胃肠减压。
4.5 饮水与进食 胃畅蠕动尚未恢复前禁忌饮水和进食，术后第1天可自十二指肠营养管缓慢滴入生理盐水500ml，术后第2天可滴入全能素等或自行配置的牛奶、肉汤、菜汤、果汁等。禁食期间做好口腔护理，根据口腔的酸碱度选择适宜的漱口液，防止口腔感染。按需要通过静脉适当补充水分、营养、维生素和抗生素等。合并有糖尿病的老年患者，由于术后多日禁食，使用胰岛素可能致低血糖、继发低血压，使冠状动脉灌注不足，引起心肌缺血而并发急性心肌梗死，抢救不及时常危及生命。要经常检查血糖和尿糖。患者开始进食后早期严禁暴饮暴食，也不宜服质硬的药丸，以免导致晚期吻合口瘘。
4.6 体位护理 术后6h内取平卧位，头偏向颈部吻合口一侧，以减少吻合口张力。术后6h后，取低斜坡卧位或半卧位，以利于体位引流，使胸腔内引流物及时有效地引流出来。
4.7 十二指肠引流管的护理 对于胸腔吻合口瘘，过去我们通常需做空肠造瘘，通过造瘘口输入牛奶等营养液，现在由于十二指肠营养管的使用，使患者避免了再次手术造瘘的痛苦，使用方便，价格低廉。十二指肠营养液要现配现用，注意输入的浓度、温度、速度，每天总量控制在3000ml左右。我科采用自制的500ml塑料瓶底部剪开一长、宽各2～3cm的开口，瓶口插入一次性输血器，输血器远端直接接入营养管开口即可，输血器的滤网可直接过滤输入的自配营养液，防止十二指肠营养管被堵塞，每次输入营养液前后都要输入少量的温水冲洗营养管，防止堵塞，并定时更换输入管道。
(编辑：周 蕊)
作者单位： 237005 安徽六安，六安市人民医院胸心外科