重症脑血管意外患者留置胃管鼻饲的护理

    【摘要】  通过对47例脑血管意外患者留置胃管鼻饲的临床观察分析，总结出脑血管意外患者留置胃管鼻饲存在插管困难、易反流、胃排空慢、呼吸道分泌物多等特点。改进插管方法，并根据患者的情况注意调整鼻饲的速度和量，可有效地减少上述情况的出现。

    【关键词】  重症；脑血管意外；鼻饲；护理
  
    脑血管患者因双侧皮质运动束受损，咽后的随意运动受到影响，不会咀嚼，发病率25%～42%［1］，为保证营养供给，通常在发病24～72h内插入胃管进行鼻饲，由于脑血管意外疾病的影响，插胃管以及鼻饲过程中有其特殊性，现将我院2002年2月～2004年12月对47例脑血管意外患者的鼻饲护理体会如下。

    1  临床资料

    本组47例，均符合第4届全国脑血管疾病会议制订的诊断标准，经CT显示或MRI确诊的脑血管意外。男25例，女22例，年龄65～84岁，平均74.5岁，平均住院天数32.6天，其中脑出血29例，脑梗死18例，插管时意识清楚而吞咽功能障碍11例，意识不清36例，留置胃管时间2～31天，插管方式均为鼻胃管法。

    2  护理

    2.1  鼻饲时间  一般脑出血患者多在发病48h后开始鼻饲，脑梗死多在24h开始，但可视患者病情不同做适当调整，如有脑水肿、颅内压增高，常出现呕吐，此时插入胃管可引起窒息，同时为防脑水肿加重要限制入量，因此鼻饲时间不宜过早，应在患者生命体征平稳，无上消化道出血，无颅内压增高，呼吸道通畅时给予鼻饲。

    2.2  插管时的护理

    2.2.1  对无明显颅内压增高的患者  因其吞咽障碍插管时不能配合做吞咽动作，故采用昏迷患者插管法，患者去枕，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，左手将患者头部托起，下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，使管壁从后壁滑行，插入45～55cm［2］。

    2.2.2  对脑出血早期有明显颅内压增高的患者  插管时将患者头部托起有造成脑疝的危险，采取侧卧位法：将患者取左侧卧位，在患者肩部及后背垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管自鼻腔缓缓插入，此法对防止呕吐误吸和气管插管状态下留置胃管也适用。我科还有一常用插管法：插入鼻孔约14～16cm时，从鼻饲管出口听到最强的呼吸气流声时，鼻饲管已达声门口，此时把胃管返回1～2cm，左手将患者头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度，便于管端沿咽后壁滑行，然后徐徐插入40～50cm即达胃内，有时鼻饲管在食管内往往也能听到传导的呼吸音，但与误吸气管显然不同。

    2.2.3  增加插管长度  由于胃贲门处于半开放状态，胃内容物易反流，插管插深4～8cm使胃管接近幽门部，有效减少了鼻饲液的反流。

    2.3  胃管的固定  脑血管意外患者，常有呕吐，很易将胃管吐出，而反复插管不但增加患者痛苦，还可造成颅内压增高，故插管成功后妥善固定很重要，每天更换胶布，若被分泌物弄湿随时更换。

    2.4  鼻饲液的种类  因患者多为高龄，且合并其他慢性病、糖尿病，原则上以清淡易消化，能保持大便通畅的饮食为主，如牛奶、米汤，同时给予高热量、高维生素饮食，以保证机体水电解质能及时补充，防止营养失衡。

    2.5  鼻饲的护理  为防止胃内容物反流，无颅内压增高鼻饲时适当抬高床头30°～45°角或半卧位。注入食物前必须确定在胃内，常用的抽吸胃内容物法应排除只抽胃内残留液体的可能（胃管的容量5～8ml）。注入鼻饲液前应将胃内残留液抽出。注入速度宜慢，一般200ml在20～30min内完成为宜，鼻饲完毕，护士在床边观察5min，注意有无呕吐、食物反流，30min内不予翻身或进行其他护理操作，对易呕吐患者床边备好吸引装置。每次鼻饲量以200ml为宜，对易反流患者采取少量多餐。注意观察胃内容物残留情况，如鼻饲前抽出100ml，适当延长间隔时间。

    2.6  积极预防肺部并发症  加强口腔护理，每日上下午各1次，保持口腔清洁，定期翻身拍背，协助排痰。对痰多患者在鼻饲前充分吸净痰液，清理呼吸道，患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流，注意观察吸出物颜色及性状，做好记录。

    2.7  保持大便通畅  防止便秘和腹泻、腹胀等。

    3  讨论

    吞咽功能障碍是脑血管意外患者常见表现之一，早期常需采取鼻饲以维持营养，保证治疗和减少并发症，但如果鼻饲不当常可引起反流、误吸甚至致颅内压增高的危险。临床常见插管问题如下。

    3.1  插管困难  本组病例患者均不能做吞咽动作，给插管带来一定困难，尤其是伴有颅高压者，较易发生呕吐、误吸。

    3.2  反流  脑血管意外患者由于神经肌肉损伤，植物神经功能紊乱，食管横纹肌、胃平滑肌存在一定程度上收缩无力，活动不协调或肌瘫痪［3］，正常情况下食管、胃贲门在不进食时处于关闭状态，人倒立也不会发生胃内容物反流，但脑血管意外患者则处于开放状态，这是胃内容物易反流的主要原因，临床上，尽管鼻饲前能回抽出胃内容物，但在注入鼻饲液不久患者即出现呛咳，痰鸣音增多甚至咽喉部吸去鼻饲液，意识不清、咽喉部感觉障碍的患者胃内容物反流时易误吸入肺，是脑血管意外患者致死的主要原因，文献报道［4］长期鼻饲约24%有误吸症状，往往伴发肺炎。

    3.3  胃排空慢  由于患者胃平滑肌收缩力下降、胃顺应性降低、长期卧床休息、消化功能下降等原因，而出现胃排空缓慢，若鼻饲液是高糖排空更慢。

    3.4  呼吸道分泌物多  患者由于吞咽困难咳嗽反射减弱，不能有效清理呼吸道。随着吞咽、咳嗽功能恢复，拔除胃管后呼吸道分泌物明显减少。在护理重症脑血管患者时应注意以上几点，在护理重症脑血管患者时充分评估患者情况，采取相应护理措施以保证患者安全，提高护理质量。

    【参考文献】

    1  王雪松.脉冲血氧定量法测定卒中患者吞咽困难.国外医学·脑血管疾病分册，1998，6（2）：120.

    2  殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社，1999，170.

    3  魏向东.急性脑血管病与植物神经功能障碍.临床，1998，3（3）：149.

    4  何东东，张芝伸（译）.老年人的管饲.国外医学·护理学分册，1993，1：20.

    （编辑：夏  琳）

    作者单位： 213003 江苏常州，常州市第二人民医院神经内科